製造業のヒューマンエラーをゼロにするために効果の上がる７つのアプローチ
について解説します。
ヒューマンエラーの科学的分析／予防対策手順/再発防止手順／事例研究
ヒューマンエラーを防止するには、工程設計段階で予防対策を講じておく事が
重要であり、その時人は本来エラーするものという前提に立ち、それをカバー
するポカヨケシステムを設計して運用していく必要があります。
ソフトポカヨケとは、設備、治工具などのハード以外のポカヨケで、しくみや
作業方法、情報などでミスを予防する手段の事を指します。
作業環境や、作業の中にミスを起こしやすい要因が隠れています。
今回は、実際の現場作業を観察し、その作業を分析した結果で、ミスの起き
やすい作業を改善する手法について解説します。
それには次の７つのアプローチが基本と考えています。
（３）自工程完結フローチャート
（４）作業分解シート
（５）職場巡回シート
（６）ヒヤリハット報告シート
（７）不良分析マップシート
今回はその１ 作業観察と改善フローについて解説します。
作業分析は、 IE、(Industrial Engineering)の作業分析・ 改善手法として
用いられており、この手法を用いて分析すると、作業のムダを無くし効率化
を図ると同時に、作業上多くの品質問題、（ヒューマンエラー）に発展する
と考えられる作業項目が発見されます。
作業環境や、作業の中にミスを起こしやすい要因が隠れています。
人間工学・安全工学的な観点から背後に隠れている要因を見つけて、ミス防止
対策、安全対策を講じることが重要となります。
作業分析を行うにあたって、作業をよく観察する必要があります。
作業分析を行うにあたって、作業をよく観察する必要があります。
このような場合の問題点の抽出には、三現主義（現場、現物、現実）による
作業観察が重要であり、ブレーン・ストーミングなど、頭の中で考えただけ
では効果はありません。決してブレーン・ストーミングなど、頭の中で考える
出来れば、その作業をビデオ撮影し、複数の人間で、何回も再生してみること
だけではいけません。
出来れば、その作業をビデオ撮影し、複数の人間で、何回も再生してみること
（最低三回）で、より詳細な分析が可能となります。
三回見終わった後、気が付いた点を出し合い、更にもう一回再生して、全員で
確認し、作業観察シートに記入します。
作業現場に潜むヒューマンエラー発見のためのチェックシートの例を示します。
加工、組立などの直接作業、事務処理などの間接作業など、仕事の種類によって
内容は変わります。
製造工程の場合、作業環境、機械設備、治具・工具、作業方法、作業手順、製品
に分類して、チェック項目を抽出します。
チェックシートはあらかじめ、関係者が集まって、チェック項目を出し合い作成します。
次に作業観察シートの例を示します。
ここで示した表は先ほどのチェックシートを基に、それぞれの分類ごとに気が
付いた問題点を記入するものです。
例えば、作業環境では、設備類が作業の流れに沿った配置になっていない、
作業場所の照明が暗い、などです。
作業観察の結果、多くの問題点が指摘されますが、各々の問題点に対して、
この改善フローの項目に沿って改善案を考えていきます。
最初に、その作業は排除できないか、次にヒトの作業を機械に代替化できないか
作業をもっと容易にできないか、作業の方法、出来栄えの判定方法を明確に
できないか、の順番で検討を行います。
4つの改善を具体的にどのように行なうかについては、以下を参照してください。
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製造業のヒューマンエラー、作業ミスを仕組みで防ぐ
ヒューマンエラーの科学的分析／予防対策手順/再発防止手順／事例研究
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