製造業のヒューマンエラーをゼロにするために効果の上がる７つのアプローチ
について解説します。
ヒューマンエラーの科学的分析／予防対策手順/再発防止手順／事例研究
ヒューマンエラーを防止するには、工程設計段階で予防対策を講じておく事が
重要であり、その時人は本来エラーするものという前提に立ち、それをカバー
するポカヨケシステムを設計して運用していく必要があります。
それには次の７つのアプローチが基本と考えています。
（３）自工程完結フローチャート
（４）作業分解シート
（５）職場巡回シート
（６）ヒヤリハット報告シート
（７）不良分析マップシート
今回はその２ ヒューマンエラー予防処置評価シートについて解説します。
ヒューマンエラー予防処置評価シートとは、起こり得るヒューマンエラーを、
各工程ごとにもれなく列挙し、発生防止策、流出防止策を講ずるためのシート
です。
これは、生産が始まる前に実施し、QC工程表、作業指示書、検査指示書に
対策を盛り込み、ヒューマンエラーを予防、重大事故発生を防ぎます。
そのために、起こりうるヒューマンエラーは、過去事例の蓄積データから
ピックアップする必要があります。
本シートの作成手順は下記の通りです。
①各作業工程において、発生し得る、または過去に発生したヒューマンエラー
の内容を記入する。
②現在実施されている（実施予定）の発生防止策と、流出防止策を記入する
③流出した場合のクレームの重要度をABCでランク付けする
④発生対策、流出防止対策について十分かどうか、1～３でランク付けする
⑤右下の総合評価表により、a,b,cランク付けする
⑥各ランクに応じて、追加対策を実施する
対策は、以下の項目を適用する。実際の工程で試行し、効果のあることを
確認し実施に移す。
①排除／代替／容易化
ミスの起こしやすい作業をできるだけ排除し簡素化・容易化する、また
機械等に置き換えるなど。
②フールプルーフ
作業を飛ばして先に進もうとするとアラームを鳴らすなど、先に進めない
仕組みに設備機器を設計する（ポカヨケ）
③フェールセーフ
設備等故障が生じたとき、操作手順を間違えた時、不良や事故に結びつく
ことなく安全側に作動して品質や安全が確保できるように設計する
ヒューマンエラーの科学的分析／予防対策手順/再発防止手順／事例研究
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