製造業のヒューマンエラーをゼロにするために効果の上がる７つのアプローチ
について解説します。
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ヒューマンエラーを防止するには、工程設計段階で予防対策を講じておく事が
重要であり、その時人は本来エラーするものという前提に立ち、それをカバー
するポカヨケシステムを設計して運用していく必要があります。
それには次の７つのアプローチが基本と考えています。
（３）自工程完結フローチャート
（４）作業分解シート
（５）職場巡回シート
（６）ヒヤリハット報告シート
（７）不良分析マップシート
今回はその３ 自工程完結フローチャートについて解説します。
自工程完結は、英語ではZone controlと呼ばれることもありますが、
Ji Kotei-Kanketsuの頭文字をとってJKKとも言います。
トヨタでは品質を各工程で作りこむ自工程完結によって最終的な検査に
頼らなくとも、ミスがなく高い品質を保てる仕組みを構築し、仕事の
段取りをきちんと行う事で手戻りややり直し、漏れ、無駄のない効率的
な業務を進められるようにします。
「自工程完結」は、不良品を後工程に送らないというお客様第一主義から
生まれた考え方です。
自工程完結工程構築のフロー
①目的の明確化・・自工程の良い仕事の結果を後工程（お客様）に渡すこと
②目標の明確化・・「いつまでに」「どの（品質）レベル」を達成させるか
③手順の明確化・・どのような作業方法が一番ミスが少ない方法か
④判断基準、良品基準の明確化・・カチッと音がすること（コネクタの例）
⑤必要なものの明確化・・作業スキル、工具、治具、作業手順書など
⑥仕事の実施・・決められた通り作業し、結果に問題のないこと
⑦振り返り・・間違いやすい点、やりにくい点、不明確な点のリストアップ
⑧改良とフィードバック・・改善点を作業指示書等にフィードバックする
⑨設計変更依頼・・必要ならば設計にさかのぼって対策を講ずる
最後に自工程完結の4つの考え方を示します。
１．自工程完結の目的は、付加価値を生まない検査をなくすこと。
「検査レス」を目指す。そして基本は「後工程はお客様」であること
２．そのため、生産ラインのそれぞれの「工程」で、要求品質や要求事項を
満たすためのしくみづくりを行う
３．良品条件、良品状態を作業の手順の中で表し、場合によっては、設計
変更を伴うこともある
４．重要な事は、これらの活動は生産が始まってからでは遅いということ
特に小ロット多品種生産では重要な考え方
工程設計、QC工程図作成、製造準備段階における予防活動を指す
自工程完結は、トラブルを未然に防ぐ、未然予防の品質管理の基本的な
考え方です。
ヒューマンエラーの科学的分析／予防対策手順/再発防止手順／事例研究
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