製造業のヒューマンエラーをゼロにするために効果の上がる７つのアプローチ
について解説します。
ヒューマンエラーの科学的分析／予防対策手順/再発防止手順／事例研究
ヒューマンエラーを防止するには、工程設計段階で予防対策を講じておく事が
重要であり、その時人は本来エラーするものという前提に立ち、それをカバー
するポカヨケシステムを設計して運用していく必要があります。
それには次の７つのアプローチが基本と考えています。
（３）自工程完結フローチャート
（４）作業分解シート
（５）職場巡回シート
（６）ヒヤリハット報告シート
（７）不良分析マップシート
今回はその４ 作業分解シートについて解説します。
作業分解は、工程の作業の主なステップ（順序）、各ステップの急所は何か
を整理し、作業の目的を明確化することを目的としています。
例えば、作業を指導する監督者は、経験に基づき、仕事をするときの作業手順
を一つ一つ作り、主なステップの目的を達成するための手段を、作業標準書
に書かれないもの（勘、コツ、巧み）も含めて急所を掘り起こして、わかり
易い言葉で纏めることを指します。
各ステップの急所を掴むには、以下の三つの条件があります。
①出来栄え判定：仕事の到達点と品質判断基準が明確か？
②安全性：危険で、作業員が怪我をする恐れがあるか？
③やり易さ：どのような勘やコツ動作が必要か？
ではなぜ、監督者は、目をつぶって他人に教えられるほど慣れた作業を、
再度作業分解をしなければならないのでしょうか？
作業指導の方法として、「いって聞かせる、やって見せる」だけでは、作業
をうまく伝えることはできません。それは、監督者が教える前に指導内容を
如何にうまく伝えるかという方法を考えていない、また伝え忘れたり、言葉
の表現が下手だったりなどの理由から、自分で思っているほど、相手が理解
していない場合が多いと考えられるからです。
何故、同じ作業で同じ方法、内容を人に教えられないのかというと、指導
標準がないため、指導する前に、指導する作業がしっかり整理されていない
ためです。ひとつの作業を何回教えても、同じステップ、急所、その理由
をわかり易く伝えられる基準（ツール）が必要ということです。
作業分解は教える作業の主なステップ、急所または急所の理由は何かを
はっきり分かるように、以下の4段階のステップを踏むことが必要です。
STEP1：何の作業をするか、概要を説明する
STEP2：主なステップをやって見せ、書いて見せる、急所を一つづつ説明する
STEP3：やらせてみて間違いを直す。やらせながら、主なステップを言わせる
STEP4：仕事につかせる。たびたび様子を確認し、質問するように仕向ける
「いって聞かせる、やって見せる」だけでは、作業をうまく伝えることはできない
ため、監督者が教える前に指導内容を、作業分解シートにまとめます。
ひとつの作業を何回教えても同じステップ、急所、その理由をわかり易く伝えられ
るツールとして作業分解シートにまとめます。
ヒューマンエラーの科学的分析／予防対策手順/再発防止手順／事例研究
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