製造業のヒューマンエラーをゼロにするために効果の上がる７つのアプローチ
について解説します。
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ヒューマンエラーを防止するには、工程設計段階で予防対策を講じておく事が
重要であり、その時人は本来エラーするものという前提に立ち、それをカバー
するポカヨケシステムを設計して運用していく必要があります。
それには次の７つのアプローチが基本と考えています。
（３）自工程完結フローチャート
（４）作業分解シート
（５）職場巡回シート
（６）ヒヤリハット報告シート
（７）不良分析マップシート
今回はその７ 不良分析マップシートについて解説します。
工場で発生する不良対策は往々ににして、対策内容が不十分となって、
同じ不良が再発します。このような対策はモグラたたき対策と呼ばれます。
モグラたたき対策となる原因は、対策すべき内容が不十分であり、どこかに
対策の漏れや、不十分な点があるからです。不具合が発生する因果関係は
一つですが、品質管理上の原因は複数あることに注目すべきです。
不良分析マップは、不良原因（品質管理上の）を漏れなく検討するための
ツールです。
不良の原因は、製造工程の「人の要因」「作業手順」、「検査基準」など
複数のミスが重なり流出します。
製造工程だけでなく、製造準備段階の検証作業が不十分であることも原因
ということも分かってきます。
しかし、対策は、製造準備の工程の問題はまったく考えない場合が多いのです。
再発を防止するには、製造工程だけでなく、上流工程の予防対策も必要に
なります。
①試作確認段階で、作業ミス防止の観点で作業指示書を見直す
②試作確認段階で、検査ミス防止の観点で、検査指示書（基準）を見直す
ヒューマンエラーの科学的分析／予防対策手順/再発防止手順／事例研究
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