2018年04月26日

なぜなぜ(5回)分析法の誤解:現場で解析用に作られたツールではない

工場の品質問題が発生した時、原因を究明するため?に、なぜなぜ分析が良く
使われています。

しかし、闇雲になぜなぜ5回繰り返しても「本当の原因」にたどり着くことは
ありません。従って、「再発防止策」も打てません。
なぜなぜ分析は、「一定の決まり」を守らなければ正しく実施できません。

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「トヨタ式なぜなぜ5回」は、大野耐一氏の著書「トヨタ生産方式」の中で解説
されています。しかしそれは、自動車の量産が始まった初期の工場で現場指導
として行われたもので、確立した品質管理の理論や手法とは異なります。

従ってそのまま現在の工場には当てはまりません。また、実務上、現場やオフィス
でなぜなぜ分析を行うことはありません。それは実務経験があれば容易に想像が
できます。

1.工場の現場で「なぜなぜ分析」は使わない
工場で、機械が故障したり、組立ラインでポカミスが発生した時、現場の作業者
や監督者は、すぐに問題を解決し、不良が出ないように対策しなければなりません。
問題発生の事実や原因を調べることはあっても、その場でなぜなぜ分析を行うこと
はありません。

なぜなぜ分析を使っている場面を想定してみると、QCサークルで活動報告書
作成するとき、お客様から求められ、対策書になぜ、なぜ、と繰り返し記入し
体裁を整えるときぐらいですね。

いづれも現場から離れた場所で、頭の訓練として使われていますが、それは現場
使うように作られたツールではないからです。

2.なぜなぜ分析の元祖
「なぜなぜ分析」は「トヨタ生産方式」の著者としても有名な大野耐一氏の
「なぜなぜ5回」が始まりとされています。

「トヨタ生産方式」の33ページと34ページの「なぜを5回繰り返すことができるか」
の中に、機械が動かなくなった時の事例が説明されています。

(1)なぜ機械が止まったのか?
   オーバーロードが掛かってヒューズがきれたからだ
(2)なぜオーバーロードが掛かったか?
   軸受け部の潤滑が十分でないからだ
(3)なぜ十分に潤滑しないのか
   潤滑ポンプが十分組み上げていないからだ
(4)なぜ十分組み上げないのか
   ポンプの軸が摩耗してガタガタになっているからだ
(5)なぜ摩耗したのか
   ろ過器が付いていないので切粉が入ったからだ

大野氏の解説では、「なぜの追及が足りないとヒューズの取り換えやポンプの
軸の取り換えの段階で終わってしまい、数か月後に同じトラブルが再発する」
としています。
また「五回のなぜを自問自答することによって、①物事の因果関係とか、②その
裏に潜む本当の原因を突き止めることができる」とも述べています。

大野氏が在籍した当時の工場のスタッフは、技術レベルもまだ低く、解析能力も
なかったために、もっと深く物事を追究するようにと言う意味で、「なぜなぜ
五回」と指導したのだと思われますが、今の時代はこのような技術レベルでは
工場の生産は成り立ちません。

3.現場で原因を探る方法
機械を熟知した技術者であれば、状況を実際によく診断した上で「潤滑ポンプ
が摩耗し潤滑が十分できずオーバーロードが掛かった」それは「ろ過器が付い
ていないため切粉が入ったため」とすぐに結論づけるでしょう。

分かり易い例として、家庭で、テレビの画面が映らなくなったとします。素人
の我々は、なぜ映らないのか電源コンセント、リモコンの電池切れなど、一般
知識の範囲で一つ一つ確認する作業を行い、それでも原因が分からなければ、
電気店に修理を依頼することになります。

このことから、素人が製品の知識が全くない状態で、「なぜなぜ分析」を五回
繰り返したとしても、原因は判明しないことは容易に理解できます。

では、修理のプロならば、どのように原因を究明するでしょうか?
考えられる要因を分類し、抜け漏れが無いように列挙し、その一点一点に
ついて事実を確認しながら潰しこみを行うことが原因究明の早道です。家電
メーカーでは、故障診断、トラブルシューティングリストなど、ネットでも
公開しています。

製造工程の寸法不良や、組立不良であれば、要因を抜け漏れが無いように機械
の要因、刃物の要因、材料の要因、人の要因など考えられる4Mの要因をすべてを
分類列挙し、原因の可能性を三現主義(現場、現物、現実)に沿って調べその中
から原因を特定します。

機械の故障であれば、要因を操作ミス、設計ミス・製造ミス、環境要因、劣化
・寿命、メンテナンス不良などに分類し、各機能のユニットごとに、漏れが
ないように可能性をすべて検討して、その中から原因を特定します。

その際に、それぞれの不具合の種類によって、要因を抜け漏れが無いように
列挙することが重要になってきます。ヒューマンエラー、機械設備の故障、
部品の加工寸法不良など不良の種類によって、要因の分類方法は異なります。

漏れや抜けがない、これが全て!という切り口を設定します。
この考え方をMECE(ミッシー)といいます。

また、4Mや5Mで抜け漏れのない分類を行い、それぞれの要因をさらに掘り下げ
行くという論理展開は「ロジカルシンキング」という手法が用いられます。

機械のプロ、製造工程の技術者は、おのずと「MECE」「ロジカルシンキング」
の手法を身に着けているため、原因に早くたどり着けるのです。

4.再発防止を図るには?
次に大野氏が言っている、①物事の因果関係とは何か?②その裏に潜む本当の
原因とは何か?この2つの意味は何かと言うことです。

本当の原因とは、それを対策し、改善することによって、二度と同じ不良が
再発しない原因の事と考えられます。

そこで「なぜポンプの軸が摩耗したのか?」「ろ過器が付いていないので切粉が
入ったからだ」というのは、①の物事の因果関係の解明に相当します。ろ過器を
付ければ、物理的な原因が取り除かれるのでとりあえず機械は動きます。
ただ、ろ過器を付けても、切粉が入るならば、そのうち目詰まりしてまた潤滑が
不十分となってしまいます。

なぜ機械が止まるまで何も対策されなかったのか?
逆に、機械が止まらないようにするにはどのように管理すれば良いのかという
予防のための管理の仕組み上の不備を指摘し対策しなければ、またいつか機械が
止まります。

原因を見つけたと思っても、不良が再発するなら、それは本当の原因ではあり
ません。大野耐一氏の解説では、「その裏に潜む本当の原因とは何か?」について
詳しい記述はありませんが、当時の工場のレベルでは、因果関係を究明すること
すらできなかったために、管理の仕組みまではとても指導できるレベルではなかった
のかも知れません。

その裏に潜む本当の原因を突き止める」とは、ろ過器が付いていない機械をなぜ
導入したのか?機械の選定する際の基準は無かったのか?、機械の日常点検、保守
部品交換手順、保守オペレーターの教育訓練手順などの管理の仕組みの不備を洗い
出し、指摘することです。

なぜその不具合が発生したのか?」という「因果関係」とその「管理のしくみ」の
不備が解明されたならば、次に、「なぜその不具合発生が防げなかったのか?
という「予防対策の不備」が究明されなければ、再発が防止できません。

以上のように、なぜなぜ5回の意味とその限界を知ることが重要になります。

続く・・・

7月東京 名古屋2.jpg
セ ミ ナ ー 予 定 表
テーマ(目的日時開催場所
主な項目
 多品種少量生産工場の現場改善力強化による
 付加価値生産性向上と利益率UP
未定
 
・生産活動の目的
・生産性向上・リードタイム短縮
・ムダ取り(直接・間接業務)
 若手・中堅社員の自立化と現場力の発揮
未定
・QCサークル活動
・個人目標管理(MBO)
・業務計画による改善活動
 ヒューマンエラー予防7つの対策
 ヒューマンエラー要因4分類と再発防止策
12月20日
(木)
9:30~12:30

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未定 
・工程FMEA
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