トヨタ式なぜなぜ(5回)分析は管理層が行うべき?原因究明と再発防止を確実にするために

工場の品質問題が発生した時、原因を究明するため?に、なぜなぜ分析が良く
使われています。

しかし、闇雲になぜなぜ5回繰り返しても「本当の原因」にたどり着くことは
ありません。従って、「再発防止策」も打てません。
なぜなぜ分析は、「一定の決まり」を守らなければ正しく実施できません。





 ★ヒューマンエラーなど不良再発防止を事例で習得するセミナー
 ★製造業の品質改善事例解説書シリーズ

「トヨタ式なぜなぜ5回」は、大野耐一氏の著書「トヨタ生産方式」の中で
解説されています。しかしそれは、自動車の量産が始まった初期の工場で
現場指導として行われたもので、確立した品質管理の理論や手法とは
異なります。

従ってこの手法はそのまま現在の工場には当てはまりません。良く知られ
てはいますが、生産現場やオフィス業務の中で、実際にどうやったらいい
のか?悩みも多いのが「なぜなぜ分析」なのです。
1.工場の現場で「なぜなぜ分析」は使えない?
工場で、機械が故障したり、組立ラインでポカミスが発生した時、現場
の作業者や監督者は、すぐに問題を解決し、不良が出ないように対策
しなければなりません。
問題発生の事実や原因を調べるとき、「なぜなぜ」と現場、現物を見て
原因を考えます。 あるいはお客様から求められ、対策書に「なぜ なぜ」
と繰り返し記入し、体裁を整えることもあります。
現場においても、対策書を作成する場面でも、なぜなぜ5回の繰り返しは
体裁を整えるための頭の訓練として使われていますが、真の原因究明、
再発防止につながる「解析ツール」としては、あまり役に立っていない
のが実情です。

「なぜなぜ分析」.jpg
2.なぜなぜ分析の元祖
「なぜなぜ分析」は「トヨタ生産方式」の著者としても有名な大野耐一氏
の「なぜなぜ5回」が始まりとされています。「トヨタ生産方式」の33
ページと34ページの「なぜを5回繰り返すことができるか」の中に、機械
が動かなくなった時の事例が説明されています。


(1)なぜ機械が止まったのか?
  オーバーロードが掛かってヒューズがきれたからだ
(2)なぜオーバーロードが掛かったか?
  軸受け部の潤滑が十分でないからだ
(3)なぜ十分に潤滑しないのか
  潤滑ポンプが十分組み上げていないからだ
(4)なぜ十分組み上げないのか
  ポンプの軸が摩耗してガタガタになっているからだ
(5)なぜ摩耗したのか
  ろ過器が付いていないので切粉が入ったからだ

大野氏の解説では、「なぜの追及が足りないとヒューズの取り換えやポンプ
の軸の取り換えの段階で終わってしまい、数か月後に同じトラブルが再発
する」としています。また「五回のなぜを自問自答することによって、
①物事の因果関係とか、②その裏に潜む本当の原因を突き止めることが
できる」とも述べています。
大野氏が在籍した当時の工場のスタッフは、技術レベルもまだ低く、解析
能力もなかったために、もっと深く物事を追究するようにと言う意味で、
「なぜなぜ五回」と指導したのだと思われますが、今の時代はこのよう
な品質管理レベルでは工場の生産は成り立ちません。
3.現場で原因を探る方法
(1)トラブルシューティング
機械を熟知した技術者であれば、状況を実際によく診断した上で「潤滑
ポンプが摩耗し、潤滑が十分できずオーバーロードが掛かった」それは
「ろ過器が付いていないため切粉が入った」とすぐに結論づけるでしょう。

わかり易い例として、家庭で、テレビの画面が映らなくなったとします。
素人の我々は、なぜ映らないのか電源コンセント、リモコンの電池切れ
など、一般知識の範囲で一つ一つ確認する作業を行い、それでも原因が
分からなければ、電気店に修理を依頼することになります。このことか
ら、素人が製品の知識が全くない状態で、「なぜなぜ分析」を五回繰り
返したとしても、原因は判明しないことは容易に理解できます。

そのため、家電メーカーでは、故障診断、トラブルシューティングリスト
など、ネットでも公開しています。

(2)プロのトラブルシューティング
製造工程の寸法不良や、組立不良であれば、要因を抜け漏れが無いように
機械の要因、刃物の要因、材料の要因、人の要因など考えられる4Mの
要因をすべてを分類列挙し、原因の可能性を三現主義(現場、現物、現実)
で調べ、その中から原因を特定します。

機械の故障であれば、要因を操作ミス、設計ミス・製造ミス、環境要因、
劣化・寿命、メンテナンス不良などに分類し、各機能のユニットごとに
漏れがないように可能性をすべて検討して、その中から原因を特定します。
その際に、それぞれの不具合の種類によって、要因を抜け漏れが無いよう
に列挙することが重要になってきます。ヒューマンエラー、機械設備の
故障、部品の加工寸法不良など不良の種類によって、要因の分類方法は
異なりますが、それぞれの分野のプロは、それぞれの分類方法を自然と
身に付けて原因を素早く特定できる技能を身に付けていると考えられます。
(3)抜け漏れのない切り口の設定(MECE)
ロジカルシンキングでは、漏れや抜けがない、これが全て!という切り口
を設定します。この考え方をMECE(ミッシー)といいます。工場では、
生産雄要素である4Mや5Mで抜け漏れのない分類を行い、それぞれの要因
をさらに掘り下げて行くという論理展開を行います。機械のプロ、製造
工程の技術者は、おのずと「MECE」「ロジカルシンキング」の手法を
使って、原因に早くたどり着く方法を身に付けているのです。

4.再発防止を図るには?
次に大野氏が言っている、①物事の因果関係とは何か?②その裏に潜む
本当の原因とは何か?この2つの意味は何かと言うことです。本当の原因
とは、それを対策し、改善することによって、二度と同じ不良が再発しない
原因の事と考えられます。

(1)その裏に潜む本当の原因とは?
そこで「なぜポンプの軸が摩耗したのか?」「ろ過器が付いていないので
切粉が入ったからだ」というのは、①の物事の因果関係の解明に相当します。
ろ過器を付ければ、物理的な原因が取り除かれるのでとりあえず機械は
動きます。ただ、ろ過器を付けても、切粉が入るならば、そのうち目詰
まりしてまた潤滑が不十分となってしまいます。

なぜ機械が止まるまで何も対策されなかったのか?逆に、機械が止まら
ないようにするにはどのように管理すれば良いのかという予防のための
管理の仕組み上の不備を指摘し対策しなければ、またいつか機械が止
まります。
原因を見つけたと思っても、不良が再発するなら、それは本当の原因
ではありません。大野耐一氏の解説では、「その裏に潜む本当の原因
とは何か?」についての詳しい記述はありませんが、当時の工場のレベ
ルでは、因果関係を究明することすらできなかったために、管理の仕組
みまではとても指導できるレベルではなかったのかも知れません。
(2)品質管理のしくみの不備を指摘する
「その裏に潜む本当の原因を突き止める」とは、
 ①ろ過器が付いていない機械をなぜ導入したのか?
 ②機械の選定する際の基準は無かったのか?
 ③機械の日常点検、保守部品交換手順は無かったのか?
 ④保守オペレーターの教育訓練のしくみは無かったのか?
などの品質管理の仕組みの不備を洗い出し、指摘することです。

「なぜその不具合が発生したのか?」という「因果関係」とその「管理の
しくみ」の不備が解明されたならば、「管理のしくみの不備」を是正
すれば、再発防止に繋がると考えられます。

2021年 DVD版:ナレーション付きテキスト品質改善講座
 各6000円   お申し込みは <こちらから
 ★会員割引特典があります。通常価格より → 30% Off 
  会員登録は<こちらから> 
スライド1.JPG
No.01 DVD:6,000円
時代に適した新たな品質管理の取り組みに重点を置き、潜在不良の未然流出防止対策の考え方と実施手順について解説します。
品質管理の基本とルールを守るしくみ、工程設計段階における予防処置、4M管理手法、検査方式設計手法など。
   詳しい内容はこちら 
スライド2.JPG
No.02a DVD:基礎編 6,000円
No.02b DVD:応用編 6,000円
ヒューマンエラー対策のポイントは、ミスの起きやすい作業を科学的に分析すること、ミスを予防するためのしくみをしっかり構築することです。多品種少量生産工場においてヒューマンエラー対策は最も重要な品質向上策です。
   詳しい内容は<こちら
スライド3.JPG
No.03 DVD:6,000円
多品種少量生産工場における現場の日常管理の主体は4M変化点管理です。本マニュアルでは、4M変化点の発生するケースを3つに分類し、それぞれの管理方法、手順を詳しく解説します。
   詳しい内容はこちら
スライド4.JPG
No.04a DVD:基礎編 6,000円
No.04b DVD:応用編 6,000円
モノと情報の流れ図を作成し、流れを阻害する個所を特定し、しくみの悪さを是正する活動で、部分最適に陥ることなく、全体最適化を図り、工場の品質向上、生産性向上を図る。 
   詳しい内容はこちら
スライド1.JPG
No.11a DVD:基礎編 6,000円
No.11b DVD:実務編 6,000円
FMEA簡易評価法(DRBFM)を基礎から学ぶための入門テキスト 基本的な考え方補助ツール、実施手順(事例)をわかりやすく解説します。
   詳しい内容は<こちら
スライド2.JPG
No.12 DVD:6,000円
工程FMEAを実施するにあたっては、製造工程の信頼性設計の考え方、リスクの想定と予防策を講ずることが前提となります。また上流工程からの情報の欠落、劣化を防止するためのレビュー実施が欠かせません。
   詳しい内容はこちら
スライド1.JPG
No.21a DVD:基礎編 6,000円
No.21b DVD:応用編 6,000円
スマートファクトリー化を見据えた中小製造業のロボット導入、IOT導入を伴う現場改革手順、導入の課題を明らかにします。
  詳しい内容はこちら
スライド2.JPG
No.22a DVD:基礎編 6,000円
No.22b DVD:応用編 6,000円
ボトルネック・制約条件(TOC)理論に注目して、攻めどころを設定し、リードタイム短縮、付加価値生産性(スループット)工場を図る改善手順について事例を交え、解説します。
   詳しい内容はこちら
お申し込みはこちらから
 品質管理・品質改善事例研究
      <PDF電子データー配信>

 ★会員割引特典があります。通常価格より → 30% Off 
  会員登録は<こちらから 

★ご注文は <こちらから
  お支払いは、銀行口座振り込み、クレジットカード払い、Paypalから選択
  (海外からもで購入可能)

スライド1.JPG
多品種少量生産、人手不足など厳しい市場の品質要求に応える新しい品質管理手法を提案!統計を使ったもぐらたたき方式から気づき、予測に基づくトラブル未然防止に重点を切り替えます。
 ★PDF電子マニュアル:1500円
スライド1.JPG
多品種少量生産時代の現場の4M管理のルール重点管理・先手管理/重要要因・重要特性の統計的管理手法などを体系的に網羅しています。
 ★PDF電子マニュアル:3,000円
スライド2.JPG
まず、現場におけるモノと情報の流れ図を作成し、全体を俯瞰します。流れを妨げる問題をクローズアップし原因を究明します。原因は、管理の仕組み上の不備・欠陥に起因します。決して現場の整理整頓など目に見える事象に囚われてはいけません。
 ★PDF版電子マニュアル:1,500円
スライド1.JPG
企業の問題で一番対策が難しいのはヒューマンエラーです。その再発防止手順を主体に具体的に分かり易く解説。ポイントはヒューマンエラーの品質管理要因分類!IT・AI最新技術を活用した検査装置、作業ミス防止装置など!
 ★PDF版電子マニュアル:1,500円
スライド1.JPG
工場監査(工場選定)、ISO9000に沿ったシステム監査、工程監査(SMT基板工場)の3種類セットになっています。協力工場調査130項目、工場システム監査19項目、工程監査280項目、海外工場にも使えます。
 ★EXCEL形式データ:3,000円
スライド1.JPG
製造工程設計におけるFMEAの考え方・実施手順、リスク予防の観点で製造工程の予防対策を実施方法をわかりやすく解説します 
 ★PDF版電子マニュアル:1,500円
スライド2.JPG
小規模設計チーム、部品設計、ユニット設計など小規模な製品でも使えるFMEA簡易評価法を紹介します。FMEAの基礎知識、設計工程に組み込むにはどうするか?ノウハウを明らかにする実務解説書。
 ★PDF版電子マニュアル:1,500円
全シリーズ(23種類)の一覧表は<こちら