トヨタ式なぜなぜ(5回)分析の本当の意味を教えます。なぜなぜ分析のルーツと誤解を取り除く考え方と実践方法

工場の品質問題が発生した時、原因を究明するため?に、なぜなぜ分析が
良く使われています。

しかし、闇雲になぜなぜ5回繰り返しても「本当の原因」にたどり着くこと
ありません。従って、「再発防止策」も打てません。
なぜなぜ分析は、「一定の決まり」を守らなければ正しく実施できません。

そもそも、トヨタ副社長の大野耐一氏が最初に唱えた「なぜなぜ5回」の
本当の意味を理解している人は少ないと思います。





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「トヨタ式なぜなぜ5回」は、大野耐一氏の著書「トヨタ生産方式」の中で
解説されています。しかしそれは、自動車の量産が始まった時代の工場で
現場指導として行われたもので、現場の技術者に「ものごとをよく観察して
原因を追究しなさい」という、仕事の基本を教えたものと考えられます。

1.工場の現場で「なぜなぜ分析」は使えない?
工場で、機械が故障したり、組立ラインでポカミスが発生した時、現場
の作業者や監督者は、すぐに問題を解決し、不良が出ないように対策
しなければなりません。

問題発生の事実や原因を調べるとき、「なぜなぜ」と現場、現物を見て
原因を考えます。三現主義を徹底し、事実は何であるか時間を掛けて
調べることが重要です。

しかし、往々にして客様から求められ、対策書に「なぜ なぜ」と繰り返し
記入し、体裁を整えているだけの場合もあります。

現場においても、対策書を作成する場面では、なぜなぜ5回の繰り返しは
頭の訓練として使われていますが、結局、体裁を整えるための目的となっ
しまい、真の原因究明、再発防止につながる「解析ツール」としては
殆ど役に立っていないのが実情です。

2.なぜなぜ分析の元祖
「なぜなぜ分析」は「トヨタ生産方式」の著者としても有名な大野耐一氏
の「なぜなぜ5回」が始まりとされています。「トヨタ生産方式」の33
ページと34ページの「なぜを5回繰り返すことができるか」の中に、機械
が動かなくなった時の事例が説明されています。

(1)なぜ機械が止まったのか?
  オーバーロードが掛かってヒューズがきれたからだ
(2)なぜオーバーロードが掛かったか?
  軸受け部の潤滑が十分でないからだ
(3)なぜ十分に潤滑しないのか
  潤滑ポンプが十分組み上げていないからだ
(4)なぜ十分組み上げないのか
  ポンプの軸が摩耗してガタガタになっているからだ
(5)なぜ摩耗したのか
  ろ過器が付いていないので切粉が入ったからだ

大野氏の解説では、「なぜの追及が足りないとヒューズの取り換えやポンプ
の軸の取り換えの段階で終わってしまい、数か月後に同じトラブルが再発
する」としています。また「五回のなぜを自問自答することによって、
 ①物事の因果関係とか、
 ②その裏に潜む本当の原因を突き止めることができる
とも述べています。

大野氏が在籍した当時の工場のスタッフは、技術レベルもまだ低く、解析
能力もなかったために、もっと深く物事を追究するようにと言う意味で、
「なぜなぜ五回」と指導したのだと思われますが、今の時代はこのような
品質管理レベルでは工場の生産は成り立ちません。
「なぜなぜ分析」.jpg
3.現場で原因を探る方法
(1)トラブルシューティング
機械を熟知した技術者であれば、状況を実際によく診断した上で「潤滑
ポンプが摩耗し、潤滑が十分できずオーバーロードが掛かった」それは
ろ過器が付いていないため切粉が入った」とすぐに結論づけるでしょう。

わかり易い例として、家庭で、テレビの画面が映らなくなったとします。
素人の我々は、なぜ映らないのか電源コンセント、リモコンの電池切れ
など、一般知識の範囲で一つ一つ確認する作業を行い、それでも原因が
分からなければ、電気店に修理を依頼することになります。

そのため、家電メーカーでは、故障診断、トラブルシューティングリスト
など、ネットでも公開しています。
このことから、素人が製品の専門知識が全くない状態で、「なぜなぜ分析」
五回繰り返したとしても、機械の壊れた原因は判明しないことは容易に
理解できます。

(2)プロのトラブルシューティング
製造工程の寸法不良や、組立不良であれば、要因を抜け漏れが無いように
機械の要因、刃物の要因、材料の要因、人の要因など考えられる4M(5M)
要因をすべてを分類列挙し、原因の可能性を三現主義(現場、現物、現実)
で調べ、その中から原因を特定します。

機械そのものの故障であれば、要因を操作ミス、設計ミス・製造ミス、環境
要因、劣化・寿命、メンテナンス不良などに分類し、漏れがないように
可能性をすべて調査して、その中から原因を特定します。

このように、要因を抜け漏れが無いように、あらゆる可能性を列挙すること
が重要になってきます。ヒューマンエラー、機械設備の故障、部品の加工
寸法不良など不良の種類によって、要因の分類方法は異なりますが、それ
ぞれの分野のプロは、それぞれの分類方法を自然と身に付けて原因を素早く
特定できるスキルを身に付けていると考えられます。

(3)抜け漏れのない切り口の設定(MECE)
ロジカルシンキングでは、漏れや抜けがない、これが全て!という切り口
を設定します。この考え方をMECE(ミッシー)といいます。

工場では、生産の要素である4Mや5Mで抜け漏れのない分類を行い、それ
ぞれの要因をさらに掘り下げて行くという論理展開を行います。機械のプロ
製造工程の技術者は、おのずと「MECE」「ロジカルシンキング」の手法を
使って、原因に素早くたどり着く方法を身に付けているのです。

4.再発防止を図るには?
次に大野氏が言っている、①物事の因果関係とは何か?②その裏に潜む
本当の原因とは何か?この2つの意味について考えてみます。
「本当の原因」とは、それを対策し、改善することによって、二度と同じ
不良が再発しない原因の事と考えられます。

(1)その裏に潜む本当の原因とは?
「なぜポンプの軸が摩耗したのか?」「ろ過器が付いていないので切粉が
入ったからだ」というのは、①の物事の因果関係の解明に相当します。
ろ過器を付ければ、物理的な原因が取り除かれるのでとりあえず機械は
動きます。ただ、ろ過器を付けても、また切粉が入るならば、そのうち
目詰まりして潤滑が不十分となってしまいます。

 ・なぜ機械が止まるまで何も対策されなかったのか?
 ・機械が止まらないようにするにはどのように管理すれば良いのか?

という予防のための管理の仕組み上の不備を指摘し対策しなければ、また
いつか機械が止まります。原因を見つけたと思っても、不良が再発する
なら、それは本当の原因ではではありません。

大野耐一氏の解説では、「その裏に潜む本当の原因とは何か?」について
の詳しい記述はありませんが、当時の工場のレベルでは、因果関係を究明
することすらできなかったために、管理の仕組まではとても指導できる
レベルではなかったのかも知れません。

(2)品質管理のしくみの不備を指摘する
「その裏に潜む本当の原因を突き止める」とは、
 ①ろ過器が付いていない機械をなぜ導入したのか?
 ②機械の選定する際の基準は無かったのか?
 ③機械の日常点検、保守部品交換手順は無かったのか?
 ④保守オペレーターの教育訓練のしくみは無かったのか?
などの品質管理の仕組みの不備を洗い出し、指摘することです。

「なぜその不具合が発生したのか?」という「因果関係」とその「管理の
しくみ」の不備が解明されたならば、「管理のしくみの不備」を是正すれば
再発防止に繋がると考えられます。

偉大な先人が残した言葉には深い意味があります。
「なぜなぜ5回」の形だけ真似るのではなく、本当の意味をよく理解して
正しく使っていくことが必要と考えています。

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