2段階（5M/3P）なぜなぜ分析の考え方と手順について解説します。
工場の不良原因の解析は、以下の基本ステップを踏むことにより、確実に対策
することができます。
トヨタ式なぜなぜ5回分析の研究！
なぜなぜ分析の疑問を取り除く考え方と実践方法の解説
★YouTube動画
2段階(5M/3P)なぜなぜ分析の基本ステップは、品質管理のしくみの運用に
焦点を当て、不良原因解析と対策手順の王道を目指し、実務ですぐ使える
技法＆ツールとして継続して改善研究を行っています。
１．なぜ発生したのか（5M）？
（１）三現主義による事実の調査と因果関係の究明
不良対策で重要なポイントは、現に起こっている不良を「現場」で「現物」
「現実」を詳細に調べる事が出発点となり、それを怠ると、とんでもない
方向へ対策を導いてしまいます。
同じ不良が再発するのは、大部分が頭で考えた的外れの原因に対策を行って
いるからです。
まず、モノの不良の場合、不良が発生した現場で現物を手に取って調べます。
① 見える所を見る（表面を見る、拡大して見る、全体を見る等）
② 見えない所を見る（覗いて・透かして・解体して見る等）
③ 比較して見る（良品と並べて見る、引張り・曲げ等）
④ 簡単な方法で測ってみる（物差し、ハカリ、転がす、引っ張る等）
⑤ 発想を書きとめる（後で分らなくならない工夫）
他人の情報をうのみにしてはいけません。
まず、自分で確かめることが重要な第一歩です。
人が関わって発生する作業ミス系の不良が発生した場合もやはり現場で現状
調査を行います。ミスを犯したのは誰か？ではなく、どのような状況下で
ミスが発生したかを調べます。
①突発的な事情で作業中断は無かったか？
②作業環境（明るさ、騒音など）は悪くないか？
③作業のやり難さ（作業姿勢、製品の安定性、工具、治具）はないか？
④作業手順、作業方法に間違いやすい要素はないか？
⑤作業後の確認作業は実施されているか？
少し離れた場所で作業状況を観察すると、ヒントが得られることが多く
このような見方で、現場を定期的に巡回チェックすることによって、問題を
事前に発見することに繋がります。
次に周辺情報（時間的・空間的）を集めます。
これも記憶ではなく「記録」（事実）を調べます。
①対象ロットの特定、②発生傾向の特徴、③不良内容の特定を行ってある程度
要因を絞り込みます。
だいぶ絞り込まれてきたら、より詳細に不良の現物、現場の状況を観察します。
①現物の5感による観察、②顕微鏡などによる拡大観察、③VTRによる連続観察、
④ｘ線による可視化観察、⑤化学成分分析など・・・
1.要因の絞り込み
上記の「有力な手掛かり」の中から、「原因候補」を絞り込みます。
調査した発生傾向の特徴である、時系列／ロット内のばらつき／傾向／過去類似
現象／良品との違いなど事実とデーターから、この要因なら、このデータが得ら
れるはずと言うように「仮説」を立てて、「因果関係」を割り出します。
2.仮説の検証と原因の特定
次に「仮説」によって予測した「因果関係」を何らかの方法で実証します。
方法は様々ですが、再現実験が確実な方法です。再現実験ができない場合は
「原因候補」に対する対策を試しに講じ、効果があるかどうかを検証します。
「仮説」が正しいことが証明されたら本対策を講じます。
3.不良要因解析上の注意点
陥り易いミスは、現場に行かず机上で、要因を推測することです。またデータ
だけから判断し、判断を誤ることも良くありがちな事です。
①不具合事象を一般用語でひとまとめにしない事。
（傷、破損、塗装不良、組立不良ではなく、どこにできたどのような傷）
②現象分析に時間をかける事。
（三現主義に基づいて、５Ｍの要因の異常・変化を捉える）
③要因を最初から決めつけず、白紙状態で「現象分析」に時間をかける事
④ヒューマンエラー（ポカミス）は、物理メカニズムの問題と分けて要因
解析を行う。特に、故意、過失に関わらず手順違反、手順飛ばしをなぜ
行ったのかに注目する
（２）現場のルールの原因の究明（品質管理の原因）
不良を引き起こした「固有の問題」がなぜ発生したのか？
日常の品質管理の悪さを洗い出して指摘します。
具体的には、作業手順書や機械の点検マニュアル、検査マニュアルなどの
不備を指摘し、作業者に教育し、その問題は2度と起きないようにします。
1.現場のルールとは
明文化された手順書やISOの規定以外にも、以下の一連のしくみを指します。
①作業手順書、操作マニュアル、ＩＳＯの基準、暗黙の基準は明確か？
②社内にルールはどこの場所にあるか？
③ルールの内容を知っているか？
④ルールを自分は守っているか？
⑤疑問が生じた時、ルールはどうなっているか調べたか？
⑥問題が起こったとき、ルールのどこに問題があるか、原因追究したか？
⑦ルールの問題点を指摘し、関係者で議論したか？
⑧ルールを見直し、修正したか？
⑨ルールを新人に教え、守らせているか？
⑩社内にルールを重んじる風土があるか？
会社のしくみの中の現場のルールは、それが書棚にあるではなく、それを守り
運用して初めて有効となるものです。誰も見ない、だれも守らないのはルール
ではありません。
2.ヒューマンエラーは「ポカミス」だけではない
ヒューマンエラーは、ついうっかり「ミス」をしてしまうことと一般に言われ
ていますが、実は大半は「ルール違反」なのです。
①ルール不順守
・事態確認不十分のままの推量、誤認識、勘違い
・本業務は自己流で良いと思っている
・これは適用外と個人的判断で作業してしまう
・基本ルールは何かを理解していない、徹底できていない
・普段から基本ルール通り作業を行わない時が多い場合
・基本通り行えば当然認識できる変化点の認識が漏れた場合
②人的ミス（ポカミス）
・基本を十分理解し、実施した上で発生する上記を除いたミス
●ルール不順守が起きやすい作業状況を重点点検する
①チョコ亭、設備トラブル
・故障復帰後、品質変化が起こる
・手直しミス、作業飛ばしが起きやすい
・作業性維持のためやってはいけない事をする（アラーム動作停止など）
②品質・安全確保装置の管理
・検査設備、自動停止・ポカヨケ機構の点検、異常や停止のまま放置がないか？
③やりにくい作業
・やりにくい作業は出来栄えのばらつきが大きい
・不自然な姿勢、自己流作業の有無
・治具、補助具が正しく使われているか
④断続作業
・作業中断、再開時に不具合、作業ミスが発生しやすい
⑤小ロット作業
・マイナー作業、お久しぶり作業
２．なぜ未然に発生を防げなかった？なぜ流出した？
「予防管理プロセスの原因」の追究は、不良を引き起こした「固有の問題」が
なぜ未然に防止できなかったのか？流出させてしまったのかを、3つのプロセス
の共通のしくみの欠陥を抽出し対策することで、今後類似の問題も含めて水平
展開されます。
工場の情報の流れ、モノの流れを全体としてみた時にどこの工程に不備がある
かを、品質管理システムとして捉えた原因と対策となります。
①設計工程・・・QC工程図、作業指示書、ポカヨケ、機械の点検保守・・
②製造準備・・・治工具の準備、限度見本の準備、測定機の準備、作業の検証・・
③実施状況確認・・・４Ｍ管理、教育訓練、5S、始業点検、ルール順守・・
検査の種類、方法、検査機の導入、限度見本・・
2段階（5M/3P）なぜなぜ分析の目的は、類似の不良も含め、二度と発生させない
ための工場の現場のルールと上流工程、共通のルールの悪さを改善することです。
