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工場のヒューマンエラー（ポカミス）対策がうまくいかない理由は、一体
なんでしょうか？同じような不良が再発する、一つ一つ原因を潰しても
次から次と類似の不良が発生する！
なぜこのような状況が改善されないのでしょうか？
![f00ac4a63a5cd92763cc3f3b58bac26a[1].jpg](https://factorysupport.up.n.seesaa.net/factorysupport/image/f00ac4a63a5cd92763cc3f3b58bac26a5B15D.jpg?d=a0)
だからと言って、ポカミスの原因を大脳生理学の分野に持ち込むのは
大きな間違いです。
誤認識や、判断ミスがなぜ起こるのか？
これをいくら考えても回答は得られません。
それよりも、人間はミスを犯すものと
いう前提で、対策を講じます。
★ヒューマンエラー再発防止・予防対策（事例研究）
★関連記事
ミスを犯さないためには「ポカヨケ」「作業手順の教育」「検査工程を追加する」
などの対策は、色々な解説書でも書かれている内容です。
でも待ってください。
そんな事は判っていても、「人の入れ替えが激しい」「人が不足している」
「多品種少量生産で対策が追いつかない」などが現実の姿であります。
現場の実態を理解した上で、どうするのか？ここが重要なポイントです。
★ そこで、ヒューマンエラー対策がうまくいかない理由を3つに分けます。
① 三現主義の放棄
現場は現場を熟知したプロの知見によって解明されるのであって素人が現場に
行っても得られる情報はごくわずかでしかありません。
「これはおかしい？」と直感する感性、洞察力なくして、原因究明はでき
ません。関連会社などへ管理の丸投げは、現場の責任放棄です。
② 問題の放置
日常業務のムリ・ムラ・ムダを現場ですぐに解決していくこと
すぐに解決できない難しい問題も、解決ルートに乗せて処理します。
すべての問題は放置されることなく、管理状態に置くことです。
解決のフォロー、支援は管理層の職務です。
しかし、製造工程の状態、作業者の作業中の動作などで何がムリ・ムラ
ムダなのかが判断できなければ、そのまま問題が放置されてしまいます。
職場の環境（温度・湿度・騒音・照明）、人間工学的に見て作業中の動作
にムリが生じていないか？作業中断が多く発生する、機械の故障が多い
修正や手直しが多い、情報の伝達が不十分でムダな作業が生じるなど、
現場の管理監督層は、現場の状況を常に確認して、このような状況を改善
していかなければならないのです。
③ 正しい対策方法を知らない
解析手法は無理解のまま間違った内容で運用されている場合、問題は解決
しません。一般に実施されている「なぜなぜ分析」はすぐやめるべきです。
三現主義に基づき問題の状況を正しく把握し、しくみの改善を伴う再発
防止策を講ずる、正しい対策手法を選択し、正しく使う、これが鉄則です。
これらは、品質管理の根幹を成している事項であり、正しい品質管理活動が
実施されなければ、物事は解決しないということなのです。
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