工場の作業工程でヒューマンエラー(ポカミス)はどうして起きる?現場管理者も知らない効果的な手法すべてを網羅

ミスはあなたや私を含めた人間の「頭の中の脳のしくみ」自体に原因があります。
この脳の仕組みを知らないで、ミスをなくそうとしても、ミスを減らすどころか
かえって増えてしまう可能性もあります。


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さて、私たちの「頭」のどんな仕組みがミスの原因になっているのでしょう?

f00ac4a63a5cd92763cc3f3b58bac26a[1].jpg「忘れた」「見落とした」
「伝わっていない」「聞いていない」
「判断を間違えた」
などのミスをもたらしている大きな
原因が、実はわれわれの「記憶」
なのです。つまりわれわれが覚えて
いること、覚えたことです。

そして、その記憶というのは
作業記憶、もう一つが潜在記憶の
2つです。
作業記憶」、これは「ワーキング
メモリ」とも呼ばれ、「メモ帳」に
例えられます。まるでメモ帳に書くかのように、さっと覚えられる記憶です。
そしてもう一つの記憶である「潜在記憶」。これは、意識して思い出そうとしていない


作業記憶は、具体的にいうと、今読んだ内容を記憶して、次に読んだ言葉とつなげて
理解できるのは、作業記憶が働いているからです。読むそばから忘れていたら、理解
などできません。

潜在記憶は、意識して思い出そうとしていないのに、勝手に思い出されている記憶の
ことで、たとえば、出てくる文字を見た瞬間に、その文字や単語に関する知識や
イメージなどの記憶が思い出されています。だからこそ、わたしたちは言葉の意味を
理解できるのであって、またこれは、勝手に思い出されるので、思い出したという意識
自覚がありません。

一生懸命頑張るほどミスが出やすい!
さて、ではなぜ、ミスが出るのかという本題に入っていきます。
まずは「作業記憶」ですが、これはすぐにしっかり覚えてくれるすぐれた機能を持って
いますが、その弱点は容量が小さいこと。しかも、覚えておくために「注意」を向けて
おくことが必要です。
また、作業記憶の容量が小さいのと同様、人が同時に向けられる「注意」も限られて
います。これが、忘れた!や見落とした!が起きる原因です。

たくさん情報が入ってきて覚えようとしたり、何か他のものの注意を向けたりすると
さっきまではっきり覚えていたことをすっかり忘れてしまう、他のものに注意が向か
なくなったりします。

たとえ、がんばって覚えようとしたり、見落とさないようにしても、作業記憶や注意
が限られているという制約からは逃れられません。
逆に、がんばることで、余計に作業記憶や注意を浪費してしまい、さらにミスが増える
という結果になってしまいます。

次に、「潜在記憶」は、勝手に思い出してくれるという便利な働きが、逆にミスを
引き起こすことがあります。
たとえば、だれかと話していて自分の話を相手が「わかる、わかる」と言っていたのに
話が誤解されていることがあります。これは「潜在記憶」の仕業です。
相手は話を聞いているようで、実は勝手に思い出される自分の潜在記憶に意識が向いて
しまって、ちゃんと聞いていないのです。これもがんばってわかろうと聞けば聞くほど
起こしてしまうミスです。
また、何かの意思決定をするとき、自分で決めた、しっかり考えて決断した、と思って
いても、実は勝手に思い出されている潜在記憶に大きな影響を受けています。
このように、私たちは「作業記憶」「潜在記憶」によってミスを起こしてるのです。

以上のように、ミスは必ずしも経験が少ない、能力が不足しているからだけではなく
一生懸命、仕事を頑張っている人に多く発生していることも多いと考えられます。

ミスをなくすには、この「作業記憶」と「潜在記憶」の長所、弱点を知って脳の力を
引き出すことも必要ではないかと考えられます。

以下の書籍が参考になります。



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