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ヒューマンエラー（ポカミス）の未然防止、再発防止を図るためには、どのような
対策を行えばいいでしょうか？
手順書をいくら直しても、作業者をいくら再教育しても「次から注意しなさい！」
と言っているに過ぎず、ポカミスは無くなりません。
★ヒューマンエラー再発防止・予防対策（事例研究）
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ヒューマンエラーを根本からなくすには、しくみの対策が必要です。
エラーが発生してから「なぜ発生したんだろうか？」という発想から
「このエラーはどうして防止できなかったのか？」
「どうやったら再発しなくなるのか？」
という発想に切り替え、日常の業務の中で「未然防止」をどうやったら実現できる
のか、頭に浮かべる必要があるのです。
しかし、一般的に「未然防止」とは何か？「日常業務のしくみ」とは何か？
どのことを指しているのか？はっきり「これだ！」と理解している管理者は
多くないのです。
では、「未然防止」をどうやったら実現できるのか？
それは、ずばり以下の3つのしくみづくりを指します。
①作業指示しょなどの現場のルール・・・QC工程表（図）、作業指示書、マニュアル
②日常管理のルール・・・OJT、5S、異常の発見と処置、情報伝達ルールなど
③共通のルール・・・工程設計、生産管理、4M管理、検査設計ルールなど
つまり、ヒューマンエラーが再発するのは、この①〜③のしくみの不備または
欠陥があるからです。
例えば、ヒューマンエラーを予防するためQC工程図を作成する時点で「未然防止」
の管理項目をあらかじめ組み込んでおきます。
そして、日常管理のしくみを「もぐらたたき」から「未然防止」の管理の考え方
に切り替えて行く必要があるのです。
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