2018年04月25日

ヒューマンエラー・未然防止対策:再発防止・予防対策の進め方事例

ヒューマンエラー(ポカミス)の未然防止、再発防止を図るためには、どのような
対策を行えばいいでしょうか?
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手順書をいくら直しても、作業者をいくら再教育しても「次から注意しなさい!」
と言っているに過ぎず、ポカミスは無くなりません。

 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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ヒューマンエラーを根本からなくすには、しくみの対策が必要です。
エラーが発生してから「なぜ発生したんだろうか?」という発想から
 「このエラーはどうして防止できなかったのか?」
 「どうやったら再発しなくなるのか?」

という発想に切り替え、日常の業務の中で「未然防止」をどうやったら実現できる
のか、頭に浮かべる必要があるのです。

しかし、一般的に「未然防止」とは何か?「日常業務のしくみ」とは何か?
どのことを指しているのか?はっきり「これだ!」と理解している管理者は
多くないのです。

では、「未然防止」をどうやったら実現できるのか?
それは、ずばり以下の3つのしくみづくりを指します。
 ①工程指示のしくみ・・・5Mの管理項目を明記したQC工程表の作成
 ②日常管理のしくみ・・・重点管理・先手管理、日常改善活動、教育訓練など
 ③ルール順守のしくみ・・・自工程検査、自働化・ポカヨケ、第三者検査

つまり、ヒューマンエラーが再発するのは、この①〜③のしくみの不備または
欠陥があるからです。
例えば、ヒューマンエラーを予防するためQC工程図を作成する時点で「未然防止」
の管理項目をあらかじめ組み込んでおきます。
そして、日常管理のしくみを「もぐらたたき」から「未然防止」の管理の考え方
に切り替えて行く必要があるのです。

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