ヒューマンエラー（ポカミス）の未然防止、再発防止を図るためには、どのような
対策を行えばいいでしょうか？
結果的に「次から注意しなさい！」になってしまい、良い対策手段がなかなか
みつかりません。工場の管理者は何を重点に管理を行えばよいか、考えてみます。
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手順書をいくら直しても、作業者をいくら再教育しても「次から注意しなさい！」
と言っているに過ぎず、ポカミスは無くなりません。
ヒューマンエラーを根本からなくすには、しくみの対策が必要です。
エラーが発生してから「なぜ発生したんだろうか？」という発想から
「このエラーはどうして防止できなかったのか？」
「どうやったら再発しなくなるのか？」
という発想に切り替え、日常の業務の中で「未然防止」をどうやったら実現
できるのか、頭に浮かべてみます。
・指差し確認
・復唱
・チェックリストによる漏れの防止
・専用治具の作成
しかし、どれをとっても、最初は効果があっても、時間が立つと慣れや、形骸化
によって、効果が薄れてきます。
管理者の立場として、どうしても、作業者に向けての意識の向上、どうやったら
ミスしなくなるか？と考えがちですが、実はこの考え方ではどうしても限界が
あります。
管理者として自らが、どのような考え方、行動を取ったらいいかを考える必要が
管理者として自らが、どのような考え方、行動を取ったらいいかを考える必要が
あるのです。
つまり、作業者に向けられた対策よりも、自らの対策に目を向けます。
それは、ずばり以下の「3つの未然防止型ヒューマンエラー対策」なのです。 ①生産開始前、生産中の作業状況確認
本格的生産に入る前、あるいは直後に正しく作業されているか必ずチェック
します。
チェック項目は「人」「機械」「作業手順」「材料・部品」「工程の配置」
「作業環境」の6項目です。
管理者（または代行者）はこれを、生産中にもう一回念のために確認します。
自分の目で確認することが重要であり、手間を惜しんではいけません。
②異常時の処置
管理者は、何が異常状態なのかをあらかじめ決めておき、異常が起こったら
問題が広がらないように処置します。異常な状態としては、例えば
・機械がストップした時
・加工、組立中の製品の手直し、修理、再加工など正常な手順と異った作業
を行っているとき
・突発的な事情により、作業者が交替した時
・作業中、加工漏れ、部品組み付けミスなどが発見されたとき
などが上げられますが、これらの項目をあらかじめ、洗い出しておき、それぞれ
の異常発生時、何と何を確認し、どのような処置を行うのか（異常処理手順）を
決めておきます。
③異常や不良の対策（再発防止・水平展開）
上記、異常処置が終わったら、速やかに再発防止対策を実施します。
可能な限り、その日の内に対策を講じます。
・ルール（職場のルールや作業手順書）の不備な個所の修正
・修正箇所について関係者と整合し、作業者に理由と修正内容を伝え理解させる
・必ず①の作業確認の項目に漏れがないか、不備がないか確認し、問題があれば
見直しする
・他の製品、工程で同様な問題が発生しないか、関連者にヒヤリングし、同じ
対策内容を水平展開するように要請する
・QC工程図や、試作・製造準備・新製品立ち上げ時の確認項目に漏れがないか
確認しフィードバックを掛ける
・是正対策書を作成し、記録として残す（作業者に対策書作成を任せないこと）
いかがですか？
このような動きができれば、管理者として合格です。
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