2018年04月25日

ヒューマンエラー(ポカミス)再発防止手順:製造業の品質対策、改善事例

ヒューマンエラー(ポカミス)が発生したら、その不良は二度と発生しない
ように対策しなければなりません。ミスを犯した作業者を注意することは
必要ですが、それだけで終わらせてはいけません。

ポカミスだから起こっても仕方ない、と何も対策しない間違った解釈をして
入る場合が実に多いのです。



不良原因解析2段階なぜなぜ分析法」は工場で発生するヒューマンエラーを
はじめとする様々な問題の再発防止を図るための解析手法です。

スライド1.JPG


 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)
   
  ★関連記事


1.ヒューマンエラーの分類
ヒューマンエラーは認知ミス、判断ミス、行動ミスは、スキル不足、過失、故意
によって引き起こされます。この人間の行動におけるミスを誘発する背景として
 ①作業の熟練度や教育の程度(初心者、熟練者)
 ②人間の行動に影響を与える要因(内部PSF,外部PSF)
 ③組織要因、システム要因
の3種類の要因に分類されます。
この分類方法は、ミスの直接の原因を対策するだけでなく、ミスを誘発した
背景に潜む「管理の問題」を明らかにするために採用します。

2.ヒューマンエラーの原因調査
3種類の要因ごとに、もっと詳細な項目を過去に発生したポカミスのデーター
からフィードバックして作成し、トラブルシューティングリストとして活用
します。
①作業の熟練度不足、教育の不足
 a.その作業は、必要とするスキルの教育を受けた作業者が実施したか?
  ・作業の難易度に応じて作業者のスキルを規定しているか?(作業者認定制度)
  ・新人に対する教育訓練手順はあるか?(内容、期間、合否判定)
  ・基本作業の教育訓練実施手順はあるか?
  ・定期的にスキルを確認し、合否判定を行う手順はあるか?

 b.作業手順書・共通基本ルールは整備されているか? 
  ・自工程検査の手順はあるか?
  ・基本作業を定義しているか(例;ねじ締め作業、プレス作業、カシメ作業・・)
  ・特殊工程の作業手順書は整備されているか?(例:溶接作業、半田付け作業・・)
  ・その製品固有の作業手順書は整備されているか?

②人間行動に影響を与える外的要因
 a.チョコ亭、設備トラブルで、作業のペースが乱されていないか?
  ・機械、設備、治具などの不具合が放置されていないか?
  ・作業中断時、再開時の手順は決められているか?
  ・暫定的、臨時的な方法がそのまま定着化していないか?
  ・異常発生時の報告、処置方法の手順は決められているか?

 b.やりにくい作業、不自然な姿勢での作業はないか?
  ・身体の姿勢、力、足場などにムリがかかる作業はないか?
  ・作業場の明るさ、温湿度、騒音、廃煙・廃熱対策などの作業環境は適当か?
  ・治具、補助具が正しく使われているか?
  ・複数のことを同時に行う作業はないか?
  ・細かい作業は拡大鏡を使用しているか?
  ・ポカミス治具、工具を必要に応じて製作しているか?

 c.設計変更、工程変更など発生時の手順は明確になっているか?
  ・準備、工程を流して確認、判定、正式に生産開始の手順が確立しているか?
  ・作業者に対する情報提供、訓練は適切に実施されているか?
  ・初期流動管理は行われているか?

③組織、システム、風土要因
 a.指示命令系統が曖昧になっていないか?
  ・指示を出す監督者が決まっているか?
  ・指示を出す監督者が複数いないか?
  ・情報の見える化がされているか?
  ・コミュニケーション手段(機能的な会議等)はあるか?

 b.ルール違反が日常化していないか?
  ・ルール(作業手順書、規格書、操作マニュアル)が、実態と合っているか?
  ・ルールをいつも守らない人がいないか?
  ・ルールを知らずに作業している作業者はいないか?
  ・監督者が、ルール違反に対して厳しい姿勢で臨んでいるか?

 c.管理、監督層が、現場の状況を把握しているか?
  ・監督者自ら、作業に没頭していないか?
  ・監督者がいつも現場から離れており、作業が野放しになっていないか?
  ・作業者、作業状況の問題を見える化しているか?
  ・人の配置、健康状態管理、残業時間管理を行っているか?
  ・日常の管理項目、点検項目を明確にして確認を行っているか?
  ・問題が発生したら、放置せず、すぐに対策を講じているか?
  ・作業方法、作業環境などの改善を日常的に実施しているか?

3.ヒューマンエラーの原因究明と対策
  (不良原因解析2段階法による)
ヒューマンエラー対策は、ミスを犯した作業者に注意することは必要だが、
それだけで済ませてはいけません。
 ①ミスを誘発した「直接の原因」を究明し、それを取り除くこと。
 ②なぜミスの発生を防げなかったのか?「管理上の原因」を究明し是正すること。
再発を止めるには、この2段階の対策が必要になります。 

不良原因解析2段階法1.jpg

  

●一段階目・・ミスを誘発した直接の原因と対策  
  ①作業の熟練度不足、教育の不足・・・作業に必要な教育を実施する
  ②人間行動に影響を与える外的原因・・・外的原因を取り除く、又は緩和する
  ③組織、風土原因・・・ルール通りの作業、日常管理項目を徹底する
 これだけでは、再発は防止できないので、2段階目の根本対策が必要となる   

●二段階目・・ミス発生を防げなかった管理上の原因と対策
  ①工程設計の不備に対する対策・・・QC工程表、作業指示書等、5Mの規定見直し
  ②未然防止策の不備に対する対策・・・重点管理、先手管理の規定見直し
  ③ルール順守の方策不備に対する対策・・・管理・監督者の日常管理の規定見直し

現状のルール(規定)を基に、その内容の不備、欠陥を洗い出して、修正、改版
配付し、周知のための教育、啓蒙を実施する。

大切なことは、冒頭に述べた3つの要因に該当する「しくみ」の不備や欠陥を
是正し、2度と発生しない「しくみ」の強化を図って行くことです。

セミナーは各地開催中! お申し込みは下記フォーマットより


【関連する記事】
7月東京 名古屋2.jpg
セ ミ ナ ー 予 定 表
テーマ(目的日時開催場所
主な項目
 多品種少量生産工場の現場改善力強化による
 付加価値生産性向上と利益率UP
未定
 
・生産活動の目的
・生産性向上・リードタイム短縮
・ムダ取り(直接・間接業務)
 若手・中堅社員の自立化と現場力の発揮
未定
・QCサークル活動
・個人目標管理(MBO)
・業務計画による改善活動
 ヒューマンエラー予防7つの対策
 ヒューマンエラー要因4分類と再発防止策
12月20日
(木)
9:30~12:30

12月20日
(木)
13:30~16:30
東京都北とぴあ
8F 807会議室
JR王子駅北口5分
AM/PM連続受講の場合割引特典あり
・再発防止対策と流出防止策
・是正と予防、水平展開
・顧客信頼の品質対策手法
 顧客から信頼を得る3つの品質対策手法
 ロジカルシンキングに沿った正しいなぜなぜ分析
・ヒューマンエラー要因
・ヒューマンエラー予防策
・IOT活用技術
 小規模チームで効果の上がるFMEA/FTA手法
未定 
・工程FMEA
・信頼性設計とFMEA/FTA
・リスクアセスメント
    好評!解説書シリーズ一覧
  ★お支払いは、Paypalまたはクレジットカード、銀行振り込みで!
スライド1.JPG