ヒューマンエラー要因と再発防止策について体系的にまとめたものです。
ヒューマンエラー（ポカミス）が発生したら、その不良は二度と発生しない
ように是正し、再発を防止しなければなりません。ミスを犯した作業者を
注意することは必要ですが、それだけで終わらせてはいけません。
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「不良原因解析2段階なぜなぜ分析法」は工場で発生するヒューマンエラーを
はじめとする様々な問題の再発防止を図るための解析手法です。
ヒューマンエラーは、下の絵の様に氷山に例えられます。
ミスとして現れるのは、表面に出ている氷山の一角であり、その背後にある
個人を取り巻く環境や置かれた状況に注目する必要があります。
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１．ヒューマンエラーの分類
ヒューマンエラーは認知ミス、判断ミス、行動ミスは、スキル不足、過失、故意
によって引き起こされます。しかしこれは、表面上の現象であって氷山の一角です。
この人間の行動におけるミスを誘発する背景として
①現場の状況（作業環境、プレッシャー、焦り、スキル）
②管理の構造・体制（しくみ、情報の質、コミュニケーション、役割・権限）
③文化・風土（社内価値観、トップの考え、暗黙のルール）
があります。
この分類方法は、ミスの直接の原因を対策するだけでなく、ミスを誘発した
背景に潜む「管理の問題」を明らかにするために採用します。
２．ヒューマンエラーの原因調査
ヒューマンエラーの原因を調査するには、まず事実の確認を行います。
①5W1H；現場に足を運ぶ、エラーの状態を現物で確認する、変化点を確認する
②因果関係：そのエラー発生の直接原因と結果を、現場・現物・現実で確認する
事実を正しく捉えたら、次に「品質管理の観点」から原因を特定します。
品質管理の観点とは、品質管理のしくみを中心に捉えるということです。
しくみがあるのか？ないのか？、しくみを知っているか？守っているか？
その事実を調査します。
ヒューマンエラーの原因となる要因の分類は下図の通りです。
①情報要因
②人：経験・スキル要因
③PSF（外的・内的）要因
④組織風土要因
①情報要因
・作業者に対する情報提供はタイムリーに行われているか？
・指示を出す監督者が決まっているか？
・指示を出す監督者が複数いないか？
・情報の見える化がされているか？
・コミュニケーション手段（機能的なミーティング等）はあるか？
②人：経験・スキル要因
・その作業は、必要とするスキルの教育を受けた作業者が実施したか？
・作業の難易度に応じて作業者のスキルを規定しているか？（作業者認定制度）
・新人に対する教育訓練手順はあるか？（内容、期間、合否判定）
・基本作業の教育訓練実施手順はあるか？
・定期的にスキルを確認し、合否判定を行う手順はあるか？
・ルールを知らずに作業している作業者はいないか？
③PSF（外的／内的）要因
（外的：ハード要因）
・チョコ亭、設備トラブルで、作業のペースが乱されていないか？
・機械、設備、治具などの不具合が放置されていないか？
・暫定的、臨時的な方法がそのまま定着化していないか？
・温度・湿度・騒音・照明など作業を乱す要因はないか？
・作業台、椅子の高さなどは適切に調節されているか？
・部品や工具など整理整頓され、近くに配置されているか？
・仕掛品、完成品などの置き場、表示は明確になっているか？
・身体の姿勢、力、足場などにムリがかかる作業はないか？
・細かい作業は拡大鏡を使用しているか？
・ポカミス治具、工具を必要に応じて製作しているか？
（外的：ソフト要因）
・作業手順書・共通基本ルールは整備されているか？
・ルールが、実態と合っているか？
（作業手順書、規格書、操作マニュアルの改版作業）
・自工程検査の手順はあるか？
・作業中断時、再開時の手順は決められているか？
・基本作業を定義し訓練ているか
（例；ねじ締め作業、プレス作業、カシメ作業・・）
・特殊工程の作業手順書は整備されているか？
（例：溶接作業、半田付け作業・・）
・その製品固有の作業手順書は整備されているか？
・治具、補助具が正しく使われているか？
・複数のことを同時に行う作業はないか？
・異常発生時の報告、処置方法の手順は決められているか？
・設計変更、工程変更など発生時の手順は明確になっているか？
・準備、工程を流して確認、判定、正式に生産開始の手順が確立しているか？
・日常の管理項目、点検項目を明確にして確認を行っているか？
・問題が発生したら、放置せず、すぐに対策を講じているか？
・作業方法、作業環境などの改善を日常的に実施しているか？
・作業者、作業状況の問題を見える化しているか？
（内的）
・身体・精神的健康は保たれているか？
・プレッシャーや焦りを感じているか？
・体調は悪くないか？
・上司や同僚と信頼関係が構築されているか？
・人の配置、健康状態管理、残業時間管理を行っているか？
④組織風土要因
・現場の日常管理がルールに沿って適切に行われているか？
・ルールをいつも守らない人がいないか？
・監督者がいつも現場から離れており、作業が野放しになっていないか？
・監督者が、ルール違反に対して厳しい姿勢で臨んでいるか？
・監督者自ら、作業に没頭していないか？
３．ヒューマンエラーの原因究明と対策
（不良原因解析２段階法による）
ヒューマンエラー対策は、ミスを犯した作業者に注意することは必要だが、
それだけで済ませてはいけません。
①「因果関係」とミスを誘発した「現場ルールの原因」を究明し、それを
取り除くこと。
②なぜミスの発生・流出を防げなかったのか？「共通ルールの原因」を究明
し是正すること。
再発を止めるには、この2段階の対策が必要になります。
●一段階目・・事実の把握・因果関係／ミスを誘発した現場ルールの原因と対策
①情報要因：伝達手段、会議（朝礼、現場ミーティング）のルール見直し
②人の要因：熟練度不足、教育不足に対する再教育実施（教育訓練ルール見直し）
③ハード要因：設備・治工具、作業環境の対策（管理ルール見直し）
④ソフト要因：作業指示書の見直し、順守徹底（職場巡回ルール）
（注）内的要因については、労働安全衛生問題として別途対策します。
●二段階目・・ミス発生・流出を防げなかった共通ルールの原因と対策
①工程設計・・・予防対策組み込みのルール、過去不具合フィードバックルール
②４Ｍ管理・・・異常検出・処置ルール、情報伝達ルール、初期流動管理ルール
③検査・・・検査方式設計ルール
④組織風土・・・社内価値観、暗黙のルール
現状のルール（規定）を基に、その内容の不備、欠陥を洗い出して、修正、改版
配付し、周知のための教育、啓蒙を実施する。
対策のレベルは、下記の様になります。
①不具合現象の除去（廃棄、修正、その他物理的な処置）
②人に対する再教育
③作業指示書などの現場ルールの改訂
④指示書に基づく再教育と実施確認（是正と再発防止）
⑤二度と発生、流出させないための共通ルール改訂（水平展開・類似問題の予防）
①または②だけでは、同じ不具合が再発します。
③、④、⑤まで実施することによって再発防止が図られます。
大切なことは、「しくみ」の不備や欠陥を是正し、2度と発生しない
「しくみ」の強化を図って行くことです。
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