2018年04月25日

ヒューマンエラー(ポカミス)対策とリスク評価1:製造業の品質対策、改善事例

製造工程のヒューマンエラー対策を行う場合、出荷した製品の市場において
発生が予測されるリスクの程度に応じて行うことが求められます。
ここでは、リスク評価と対策について詳しく解説します。

 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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ヒューマンエラーは、労働安全衛生総合研究所の高木氏によると12分類に
分かれるそうです。これによると、
 1.無知、未経験、不慣れ
 2.危険軽視、慣れ
 3.不注意
 4.連絡不足
 5.集団欠陥
 6.近道・省略行動本能
 7.場面行動本能
 8.パニック
 9.錯覚
 10.中高年の機能低下
 11.疲労
 12.単調作業による意識低下
の12分類が挙げられます。

これらの12分類についてよく知り、要因を取り除くと、ヒューマンエラーの防止に
つながると言われていますが、さて、日常業務の中で、これらの要因を一つ一つ
発生しないように対策することはまず、不可能ですね。

そこで当研究所ではヒューマンエラー要因を3分類し、ヒューマンエラー発生の
背後にあるしくみの不備を是正する手順を提案しています。
 1;熟練度、教育・訓練要因
 2;内部/外部行動影響要因(PSF)
 3;組織・システム要因

を参照してください。

上記で述べたヒューマンエラーは、主に製造工程で発生する場合を想定した
ものであり、結果として、市場で、製品の故障や事故につながると考えられます。

そこで、次に製品の故障や事故を評価し、重要度に応じて対策するという
リスクアセスメントについて考えてみましょう。
まずリスクについてですが、その程度を、以下の計算式で表します。

 リスク=発生頻度×影響(危害の程度)


アセスメントとは、対象の実力や価値を見極め、動作や影響の定量化を行う
ことです。
今までは、基準に照らして合格しているか、不合格かを検査し、認定したり
承認することが品質管理の役割でしたが、定量化して評価し査定、見積りを
行うことを目的とします。

つまり、ヒューマンエラーが原因となって、発生する故障や事故が、市場で
どのくらいのリスクが存在するかを想定することで、どのような対策を行うか
を決定します。

例えば、ねじを1本締め忘れたために、部品が外れケガをしたという事故が
発生したとします。そしてその事故は、年間1万台中、3件発生したとすると
発生頻度は3/10000件となります。
そして、けがの程度は、いずれも通院治療を行っていたとします。

リスクは、下図のR-MAP法でランク付けします。
R-MAP法は、日本科学技術連盟で考案されたリスクを評価するツールです。

RMAP1.jpg

上記の市場で発生した事故をR-MAP法に当てはめると「A領域」に相当する
事が解ります。
このため、リスク評価を行うためには、市場のデーターを収集・分析すること
が非常に重要になるのです。

R-MAP法では、Aランク、Bランク、Cランクの3つのランクに分けそれぞれ
ランクに応じて対策方法を考えることになります。
(続く)

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