製造業のヒューマンエラーをゼロにするために効果の上がる７つのアプローチ
について解説します。
★多品種少量生産工場の正しいヒューマンエラー対策シリーズ
ヒューマンエラーを防止するには、工程設計段階で予防対策を講じておく事が
重要であり、その時人は本来エラーするものという前提に立ち、それをカバー
するポカヨケシステムを設計して運用していく必要があります。
それには次の７つのアプローチが基本といわれています。
（１）作業観察と改善フローチャート
（２）ヒューマンエラー予防処置評価シート
（３）自工程完結フローチャート
（４）作業分解シート
（５）職場巡回シート
（６）ヒヤリハット報告シート
（７）不良分析マップシート
それでは今回はその１ 作業観察と改善フローについて解説します。
作業分析は、○ ：正味（付加価値がある仕事）、→：移動、▽：手待ち
□：検査の記号を使って実施する。
この手法は IE(Industrial Engineering)という作業分析・ 改善手法として
有名な手法であり、この手法を用いて分析すると、作業改善面と同時に、
作業上多くの品質問題（ヒューマンエラー）に発展すると思われる項目が
発見される。
一般に、作業中の手順や作業環境にミスを起こしやすい要因が隠れている。
人間工学・安全工学的な観点から背後に隠れている要因を見つけて、ミス
防止対策を講じることが重要となる。
①導線図（流れを掴む）、作業分析シートの作成と分析
②ムリ・ムダな作業の改善
③ヒヤリハット、異常処理、作業方法、判定などの不確かさの改善
④自工程で作業を完結させる
⑤ミス発生目標率を設定する（？ppm以下）
このような問題点把握にはブレーン・ストーミング方式でなく現場、現実
作業観察が重要であるということが理解できる。
作業観察の結果、多くの改善点が指摘できるが、問題点の整理と対策の
検討は、以下のフローに沿って実施する。
（２）ヒューマンエラー予防処置評価シート
起こり得るヒューマンエラーを、各工程ごとに列挙し、発生防止策、流出
防止策を講ずる。生産が始まる前に実施し、QC工程表に対策を盛り込む。
起こりうるヒューマンエラーは、過去事例の蓄積データからピックアップ
する。
対策は、以下の項目を適用する
①排除／代替／容易化
ミスの起こしやすい作業をできるだけ排除し簡素化・容易化する、また
機械等に置き換えるなど。
②フールプルーフ
作業を飛ばして先に進もうとするとアラームを鳴らすなど、先に進めない
仕組みに設備機器を設計する（ポカヨケ）
③フェールセーフ
設備等故障が生じたとき、操作手順を間違えた時、不良や事故に結びつく
ことなく安全側に作動して品質や安全が確保できるように設計する
（３）ヒヤリハット報告
作業中ミスを起こしそうになった内容を記録し、関係者で原因究明と対策
を講ずる。
設計変更、工程変更などの初期品に対し実施し、結果をQC工程図へフィード
バックする
（４）自工程完結
自分の実施した作業の確認を確実に実施し、次工程へ不良を送らない能力
を身に付ける。
また、「品質は工程でつくり込む」を確実に実践するために、仕事の良し
悪しをその場で判断できること、不確かさが残らない作業を目指す。
①チェックリストで確認を徹底する
②指差し確認を徹底する
③ヒヤリハット報告を徹底する
④「異常検知能力」 「不確かさ検知能力」を身に付ける
（５）人がミスしないように訓練する
①しつけ
「知らないことはしない」「知らないことは聞く」の躾を徹底する
②根拠（なぜ）の明確化
「Know How」だけでなく「Know Why」なぜという原理を教える
③マニュアル作成
規則型マニュアルと教育型マニュアルを区別して作成する
「規則型」：手順どおりに従わなくてはならない強制的な手順書
規則を説明し、遵守を説得する。そして納得し、遵守の態度で実行して
いることを確認する
「教育型」：初心者へのガイド、先人の知恵、失敗しないやり方などの
ノウハウをまとめたマニュアル
（６）役割の明確化とコミュニケーション
①役割の明確化
各部署の役割、部長、課長、係長などの職務権限、責任範囲の明確化
業務分掌・職務分掌を作成し周知する
②コミュニケーション手段
朝礼：4,5人のグループごとに、前日の結果、今日の予定、注意事項
ヒヤリハット報告
不良発生時のミーティング：現場に関係者を集め、現場・現物を見な
がら再発防止策
③情報ルートの明確化
指示通達ルート、報告ルートの明確化を図る
設計変更、納期変更等の情報ルート
異常発生時の報告処理ルート
（７）エラープルーフのしくみの確立
エラープルーフとは、エラー（ミスによる故障や不具合）が発生しないように
あるいは発生しても通常の機能や安全性を維持できるように プルーフ(防ぐ)
ように、あらかじめしくみや手順を設計する概念。
重要な事は作業を構成する人以外の要素、すなわち 機器、しくみ、手順等の
「作業方法」を 改善すること。
★詳しくは「エラープルーフ化を実現する5つのしくみとは？」を参照
最後に
ヒューマンエラーを防止するためには、「日常管理の改善サイクル」が
正しく回っていなければならない。
問題を放置したり、正しい管理手法を知らなければ改善サイクルは正しく
回らない。
①製造工程の管理項目を決める（工程設計）
②日常管理の仕組みを作る（現場の管理者）
③仕組を守る、守らせる（現場の管理者）
④目で見る管理（現場小集団、管理者）
⑤異常発見（現場小集団、管理者）
⑥問題を放置せず原因究明と対策（現場小集団、管理者）
⑦日常管理のしくみへフィードバックする（現場小集団、管理者）
