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ヒューマンエラーをはじめ、工程で発生する不良は対策したと思ってもまた
再発することがあります。
再発する不良は、同じ製品、同じ工程、同じ作業者の場合もあれば、類似の
製品、他の工程、他の作業者で発生する場合もあります。
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不良対策がうまくいかないのは、以下の３つの理由があげられます。
①三現主義の放棄
現場をよく見ていない
現物をよく見ていない
現実を良く見ていない
原因解析は固有技術、現場を熟知したプロの知見が必要、素人では見る
ポイントは絞れない。
因果関係を科学的、論理的究明する知識・能力と「これはおかしい？」と
直感する経験と感性、洞察力を磨く必要がある。
②問題の放置
問題を放置する社内風土
小集団活動の形骸化
組織の責任不明確・日常業務の改善活動サイクルが回っていない現場では
問題がそのまま放置されたままになっている。
また問題が隠れている、異常状態が見える化されていないために気づかない
場合も多い。
問題（異常）は現場ですぐ対処し解決する。また難しい問題も、解決ルートに
乗せて組織力で処理する。解決のフォロー、支援は管理層の職務。
③正しい対策方法を知らない
固有技術の未熟によりメカニズムの解明ができない（過去事例の蓄積がない）
仕組みの改善（再発防止策・水平展開）がされず、その場限りの対策となっている
品質改善手法の誤った理解、選定と使用 （なぜなぜ分析、ＦＭＥＡ／ＦＴＡ）
手法は、手段であり、導入することが目的ではない。
前提として、品質管理の正しい理解と、継続的な品質管理活動が欠かせない。
その原動力となっているのが、固有技術と管理技術を身につけた「プロ人材」の
存在である。
多品種少量生産では、特に①、②は致命的です。
問題を現場主義で正確に捉え、速やかに対処していくことが重要です。
また形ばかりの手法にこだわっていては、③の正しい対策は打てません。
「人がいないから」「時間がないから」などの理由は取引先には通用しません。
その厳しい環境の中で、いかに品質管理のレベルを上げて行くのか？が管理層の
知恵の出しどころです。最優先は、何が何でも流出を止めること！です。
１．不良対策のレベル
不良対策のレベルは、もぐらたたき／再発防止／水平展開に分類されます。
●もぐらたたき
思い付きやカンに頼った対策、個人のミスで済ませてしまう対策のこと。
少なくともこの品質管理レベルからは早急に脱出しなければならない。
●因果関係の究明と対策
発生した固有な問題を三現主義（現場、現物、現実）、データに基づいて、
なぜ発生したのかを論理的に解明し対策すること。そのためにはプロの知見が
必要で、破壊・劣化などは物理的な因果関係の究明、ヒューマンエラーは
人の責任だけで終わりにせず、管理（しくみ・ルール）上の原因を究明する。
この事によって、発生した固有な不良に対しては「再発」はしなくなる。
但し、類似の製品、類似の工程での問題、人が替わることによって再発する
可能性が高い。
●しくみの欠陥の解明と対策
類似の問題も含め発生を防ぐ「再発防止・水平展開」するには、日常管理の
しくみの見直し、人事制度の見直し、組織の見直し、または新たな設備の導入
等も対策の対象と考え、工場全体をカバーする汎用性を持たせた対策（水平展開）
がポイントとなる。
因果関係の究明と対策、しくみの欠陥の究明と対策の2段階で行う不良対策
手順は「不良原因解析なぜなぜ2段階法」の説明を参照してください。
２．不良対策の対象となる工程
工程に対して不良対策を行うには３種類の考え方がある
①工程を設計する、あるいは工程を準備する段階で、あらゆるトラブル発生
を予測して、事前に対策を組み込んでおく。
（例えば、ポカよけ治具をあらかじめ工程に組み込んでおく）
②製造開始後の工程で、普段とは違う異常な事象、不良ではないが予兆
（ばらつき大・規格ぎりぎり）を発見して、原因究明と対策を行う。
（異常の見える化と4M変化点管理）
③お客様に迷惑を掛けないために、自動検査ロボット等を導入して、全数検査
を実施し、流出を水際で防止する。
そのために、効果的な検査工程を設計する必要がある。
対策は①、②、③のしくみを総合的に見て、その中の不備な部分を改善する。
その繰り返しによって（品質改善活動）、理想的なしくみに近づけて行く
努力が必要。
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