ヒューマンエラー（ポカミス）とは、人間が行うべき作業を適切に行わない
事により生じるエラーです。
ヒューマンエラーの要因を分類する方法は様々解説されており、当研究所
においても、製造業に当てはまる分類方法について、試行錯誤を繰り返して
来ました。
★ヒューマンエラー再発防止・予防対策（事例研究）
人間も、機械もインプット・処理・アウトプットの処理システムとみなすことが
できます。
人間は、臨機応変に判断力を駆使して、対応が可能ですが、反面ミスを犯しやすい
という欠点があります。
機械に置き換えられない手作業は、ミスが起き難くするように、プロセスを正し
くコントロールすることと、変動要因をなくすことがミスを少なくすることに
つながります。
従ってミスをした作業者を特定し処罰するのではなく、ミスをした内容を調査し
ミスの背景に潜む原因を特定することが大切です。
大量生産時代には、ひたすら作業者を訓練し、ミスを犯し易い作業はポカヨケ
冶具製作などを中心に対策を行ってきましたが、現在では多品種少量生産に
於ける４Ｍ変動管理に代表されるように、ものづくりの環境変化によって、その
要因も直接作業より、間接作業に重点が移ってきました。
ヒューマンエラーの要因として以下の4種類に分類できます。
①情報要因
②教育訓練要因
③変動要因
④組織風土要因
それぞれの項目における内容の詳細は以下の通りです。
①情報要因
・口頭で伝達された内容を聞き違える（伝達手段・内容の問題）
・内容を先入観で聞き違える（正確に理解し判断する意識が薄い）
・無視（情報を無視し、自分の判断で処理する）
・情報無し、遅い（情報の発信元の問題）
②教育訓練要因
・教育・訓練の絶対的時間の不足
・背景の教育不足（なぜそうするのか）
・教育ツール、方法の問題
③変動要因
・外部ＰＳＦの問題（作業環境の悪化、作業の変動が大きい）
・内部ＰＳＦの問題（疲れ、心配事、病気）
④組織風土要因
・指示命令系統が曖昧
・ルール違反が日常化している
・管理、監督層の問題（役割と責任）
ものづくりの環境変化によって、ヒューマンエラーの要因も変化が生じています。
ハード対策より、しくみ上の問題解決を行っていくことが求められています。
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