2018年04月25日

ヒューマンエラー(ポカミス)4つの要因とは?再発防止・予防対策の進め方事例

ヒューマンエラー(ポカミス)とは、人間が行うべき作業を適切に行わない
事により生じるエラーです。

ヒューマンエラーの要因を分類する方法は様々解説されており、当研究所
においても、製造業に当てはまる分類方法について、試行錯誤を繰り返して
来ました。

  ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)


人間も、機械もインプット・処理・アウトプットの処理システムとみなすことが
できます。
人間は、臨機応変に判断力を駆使して、対応が可能ですが、反面ミスを犯しやすい
という欠点があります。

分類2.JPG
機械に置き換えられない手作業は、ミスが起き難くするように、プロセスを正し
くコントロールすることと、変動要因をなくすことがミスを少なくすることに
つながります。
従ってミスをした作業者を特定し処罰するのではなく、ミスをした内容を調査し
ミスの背景に潜む原因を特定することが大切です。

大量生産時代には、ひたすら作業者を訓練し、ミスを犯し易い作業はポカヨケ
冶具製作などを中心に対策を行ってきましたが、現在では多品種少量生産に
於ける4M変動管理に代表されるように、ものづくりの環境変化によって、その
要因も直接作業より、間接作業に重点が移ってきました。

ヒューマンエラーの要因として以下の4種類に分類できます。
 ①情報要因
 ②教育訓練要因
 ③変動要因
 ④組織風土要因

それぞれの項目における内容の詳細は以下の通りです。
①情報要因
 ・口頭で伝達された内容を聞き違える(伝達手段・内容の問題)
 ・内容を先入観で聞き違える(正確に理解し判断する意識が薄い)
 ・無視(情報を無視し、自分の判断で処理する)
 ・情報無し、遅い(情報の発信元の問題)

②教育訓練要因
 ・教育・訓練の絶対的時間の不足
 ・背景の教育不足(なぜそうするのか)
 ・教育ツール、方法の問題

③変動要因
 ・外部PSFの問題(作業環境の悪化、作業の変動が大きい)
 ・内部PSFの問題(疲れ、心配事、病気)

④組織風土要因
 ・指示命令系統が曖昧 
 ・ルール違反が日常化している
 ・管理、監督層の問題(役割と責任)

ものづくりの環境変化によって、ヒューマンエラーの要因も変化が生じています。
ハード対策より、しくみ上の問題解決を行っていくことが求められています。
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