人がミスしても、すぐに発見しその影響が広がらないようにするためには
小さなミスを見逃さないようにして、大きな問題に発展する前に対策すること
です。
★ヒューマンエラー再発防止・予防対策（事例研究）
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１．ハインリッヒの法則
ハインリッヒの法則とは、労働災害における経験則の1つであり、1つの重大
事故の背景には、29の軽微な事故があり、その背景には300の異常が存在する
という法則です。
![netjob05b[1].gif](http://factorysupport.up.n.seesaa.net/factorysupport/image/netjob05b5B15D.gif?d=a0)
この法則から導き出せる教訓として、重大な事故というものは、軽微な事故を
防いでいれば発生しないものであり、軽微な事故はヒヤリとするような事故を
防いでいれば発生しないものであるということ。この法則は色々なものに適用
することができます。
２．ヒューマンエラーに適用する
ではハインリッヒの法則を、ヒューマンエラーに適用するとどうなるでしょうか。
「ヒヤリとする事故」に相当する作業ミスとして
・何度か間違えそうになった、または間違えたがすぐ気が付いた
・時間がかかりやり難い作業と感じた
・良く気を付けないと判別が難しい作業
このような作業を見逃していると、いつしか重大な不良を発生させる可能性が
あります。
特に新製品や変更があった製品に対して「ヒヤリ」とする作業を見のがさずに
対策する事が重要です。
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