なぜなぜ分析は、主に発生した問題の原因を探り、絞り込むためのツールとして
使われます。しかし、目的に応じて分析の方法は異なります。
無秩序になぜ、なぜを5回繰り返しても原因に辿りつくことはできません。
トヨタ式なぜなぜ5回分析の研究！
なぜなぜ分析の疑問を取り除く考え方と実践方法の解説
★YouTube動画
なぜなぜ分析には３つの目的と、それぞれの分析パターンがあります。
以下に解析の方法について解説します。
１．なぜなぜ分析3つの目的
①なぜ発生したのか因果関係を探る
ニュートンは、リンゴが木から落ちるのを見て、万有引力の法則を発見しました。
それ以来、モノが落下するのは当たり前のこととして、工場では大事な製品が
搬送中に落下しないように注意を払ったり、落下しない「仕掛け」を事前に
講じます。
一般の工場では、例外として因果関係が解明できない問題もありますが、ほとんど
の現象は因果関係はすでに解明されている問題と考えられます。
・注油を怠れば、回転軸は摩耗する
・製品の箱を高く積み上げればバランスを崩して倒れる
・測定器は校正を怠れば継時変化で誤差を生じる
・事務作業で伝票の文字が小さかったため、金額を誤記入した
など、原因と結果の関係は明らかになっています。
この場合、因果関係がわかれば原因を取り除くことで、問題は解決します。
「なぜ回転軸は摩耗したのか？→注油を怠ったからだ→今後注油を行う」
しかし、これだけでは、再発防止はできません。
②なぜ発生したのか現場の管理上の原因を探る
①の処置だけでは再発防止できません。それはどういう事かお判りの方も
多いと思いますが、「今後注油を行う」とした処置に対して「ルール」は
どうなっているでしょうか？
工場は多かれ少なかれ品質管理を実施しており、何らかの「ルール」が
存在しているはずです。「注油」のルールがあるのか、無いのか、ルール
を守っているのか、いないのか？ルールを基準にして、現場の管理の状態
をチェックし、なぜこのような状況が発生したのかを分析する必要があり
ます。
作業ミスや、機械の故障は、このような品質管理上の不備によって起こって
いるのです。この、現場における品質管理の不備を是正することが再発防止
につながるのです。
③なぜ流出させたのか工場の仕組みの不備を探る
現場のミスが、そのままお客様に流出させないようにすること、これは企業
全体の品質保証の仕組みの問題です。
製造準備、作業者教育、現場の4M管理、作業指示書の整備、検査など、各
工程の発生防止・流出防止つまり「自工程完結」の取り組みによって、後工程
へ不良を送らない仕組みが必要になってきます。
上流から、下流までの工程それぞれで、品質保証の仕組みの不備をなくすこと
これが、流出防止の対策となります。
製造工程のエラープルーフ化とは、各工程の管理の不備（穴）をできるだけ
小さく、少なくすることが流出防止につながると考えられます。
２．なぜなぜ分析パターン
なぜなぜ分析3つの目的に沿って、それぞれの原因の特定と対策を考えます。
「2段階（5M/3P）なぜなぜ分析手法」（下図のフロー）により実施します。
＜第一段階＞
①事実の把握と、因果関係の究明
②5M（人、機械、材料、方法、測定）の要因列挙と原因特定
→現場のルールと照らしてルールの不備を指摘→再発防止策
＜第二段階＞
③共通ルールの原因究明
→流出防止の仕組みの不備を指摘→再発防止策
詳細の手順は以下の記事を参照してください。
なぜなぜ分析の提唱者である「トヨタ生産方式」の著者、大野耐一氏は、現場で
指導を行った際に、「原因をもっと深く追求しなさい！ そのためにはなぜを
5回繰り返えすことによって原因に辿りつく」と当時の未熟な技術者に、教える
ために、なぜなぜ5回を提唱したのです。
ところが、残念なことに「なぜなぜ5回」の形だけが独り歩きしてしまいました。
目的は、真の原因に辿りつくことです。そして、二度と問題が再発しない
ように対策することです。なぜなぜを５回繰り返すことの意味を改めて考えて
見る必要があります。
（続く）
