2018年04月26日

なぜなぜ分析を正しく導けない読者からの質問:ロジカル・シンキング

読者からこのような切実な質問が来ました。
「なぜなぜ分析を正解に導けず上司の承認が得られません。私自身がなぜなぜ
分析を提出した経験が無く、周囲に直ぐ相談する先輩・上司がいません。
先生の模範解答を希望致します。そこから、作業者と私で勉強させて頂きます」




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◆経緯と質問内容
標準作業:撹拌機の動作終了後、必要箇所を洗浄後に次製品の撹拌開始した
作業ミス:洗浄作業を行わず次製品の撹拌開始した為、異品種混入の異常発生

下記に作業者が実施した、なぜなぜ分析を表記します。
発生した問題:撹拌機ブレード洗浄忘れによる異品種混入異常

●なぜ1
 なぜ標準作業を守らなかった
 別作業者が手伝ってくれていたのでブレード洗浄が完了していると思い込んだ

●なぜ2
 設備№2の洗浄完了してない
 引継を受けたが、設備№1と感違いした 

●なぜ3
 勘違いした設備の洗浄[設備№1]は次班に引継いだ  

●なぜ4
 理由にはならないが色々な事が重なり数秒の作業を怠った 

このような文章力、表現力で説明不足が多々ございます。
質問の切り口を変えてみたのですが、なぜ2からなぜ3、なぜ3からなぜ4の
箇所がつながりません。
なぜ6迄になりましたが精神的表現が多く長文になっていたので、なぜ4まで
に私が修正しました。
「なぜなぜ分析」の模範解答を教えて下さい。

という質問内容です。

◆回答
「作業ミス 洗浄作業を行わず次製品の撹拌開始した為、異品種混入異常」
という問題に対して、作業者のミスを本人が「なぜなぜ分析」を行った結果ですね。
そこから導かれるのは、「気づかなかった」「思い込んだ」「勘違いした」など
のミスそのものを現しているだけで、一向に真の原因にたどり着きません。

まず、当事者がなぜなぜ分析を行うのは間違いです。
管理者が行うべきです。「気づくように」「思い込まないように」「勘違い
しないような」管理方法を管理者の責任で考え、改善する必要があるのです。

それには、管理者が「三現主義」で現場・現物・現実を目の当たりにして、
どこに問題があるのかを突き止めなければなりません。文章力、表現力の
問題ではありません。

現場の状況は質問文からは十分に把握できませんが、一つのヒントとして
「前工程が遅れた関係で2台同時に作業開始」とあります。なぜ、前工程が
遅れたのでしょうか?また「別作業者が手伝って」とありますが、作業分担は
どのようになっているのでしょうか?

「前工程が遅れた」のは、工程が通常とは違う「異常状態」となっています。
その時、作業標準通りの作業は守れるのでしょうか?
「異常状態」となったとき、どのような方法で、ミスが起きないように切り
抜けるのでしょうか?これは全て、作業者の問題ではなく管理の問題です。
管理層が自らの問題と捉えて「なぜなぜ」を行う必要があるのではない
しょうか?

「なぜなぜ」を正しく理解し実施する方法は、次回詳しく説明します。
その前に、行わなければならないのは、工程の変動によって、作業標準が守れ
ない状況が生じていることを捉え、なぜ守れないのかを、管理者が自ら現場に
行き、三現主義で原因を突き止めることが必要と思います。

②へつづく



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