誰も教えない現場観察となぜなぜ分析を正解に導けない悩み解決方法(1)読者からの質問

製造業の品質問題で「なぜなぜ分析を正解に導けず上司の承認が得られません。
私自身がなぜなぜ分析を実施した経験が無く、周囲に直ぐ相談する先輩・上司
がいません。
先生の模範解答を希望致します。そこから、作業者と私で勉強させて頂きます」

読者からこのような切実な質問が来ました。

   トヨタ式なぜなぜ5回分析の研究!
   なぜなぜ分析の疑問を取り除く考え方と実践方法の解説


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この質問者のような「なぜなぜ分析」の悩みは良く聞かれます。
なぜなぜ分析を正しく行って、原因を追究するにはどうすればいいでしょうか?
そのヒントは??
 ①頭の中で「なぜなぜ」と考えるのではなく、まず現場・現物を見る
 ②工場の管理の要素である4Mで分類して「要因」を列挙する
 ③4Mを管理するルール(手順書)と作業実態とのギャップが「原因」

工場の現場で発生する問題のなぜなぜ分析は、一定のルールに従って実施する
必要がありますが、その手法が徹底していません。

では、まず質問者がどのような分析を実施したのかを見てみましょう。

発生問題となぜなぜ分析結果
標準作業:撹拌機の動作終了後、必要箇所を洗浄後に次製品の撹拌開始した
作業ミス:洗浄作業を行わず次製品の撹拌開始した為、異品種混入の異常発生
下記に作業者が実施した、なぜなぜ分析を表記します。

発生した問題:撹拌機ブレード洗浄忘れによる異品種混入異常

●なぜ1
 なぜ標準作業を守らなかった
  →別作業者が手伝ってくれていたのでブレード洗浄が完了していると
   思い込んだ

●なぜ2
 設備№2の洗浄完了してない
  →引継を受けたが、設備№1と感違いした 

●なぜ3
 勘違いした設備の洗浄[設備№1]は次班に引継いだ  

●なぜ4
 理由にはならないが色々な事が重なり数秒の作業を怠った 

このような文章力、表現力で説明不足が多々ございます。
質問の切り口を変えてみたのですが、なぜ2からなぜ3、なぜ3からなぜ4の
箇所がつながりません。

なぜ6迄になりましたが精神的表現が多く長文になっていたので、なぜ4まで
に私が修正しました。
「なぜなぜ分析」の模範解答を教えて下さい。

という質問内容です。

◆私からの回答
「作業ミス 洗浄作業を行わず次製品の撹拌開始した為、異品種混入異常」
という問題に対して、作業者のミスを本人が「なぜなぜ分析」を行った結果ですね。
そこから導かれるのは、「気づかなかった」「思い込んだ」「勘違いした」など
のミスそのものを現しているだけで、一向に真の原因にたどり着きません。

まず、当事者がなぜなぜ分析を行うのは間違いです。
分析は管理者が主体となって行うべきです。
「気づくように」「思い込まないように」「勘違いしないような」管理方法を
管理者の責任で考え、改善する必要があるのです。

それには、管理者が「三現主義」で現場・現物・現実を目の当たりにして、
どこに問題があるのかを突き止めなければなりません。文章力、表現力の
問題ではありません。

現場の状況は上記質問文からは十分に把握されていないため分かりませんが
一つのヒントとして「前工程が遅れた関係で2台同時に作業開始」とあります。
なぜ、前工程が遅れたのでしょうか?また「別作業者が手伝って」とあります
が、作業分担はどのようになっているのでしょうか?

「前工程が遅れた」のは、工程が通常とは違う「異常状態」となっています。
その時、作業標準通りの作業は守れるのでしょうか?

「異常状態」となったとき、どのような方法で、ミスが起きないように切り
抜けるのでしょうか?これは全て、作業者の問題ではなく管理の問題です。
管理層が自らの問題と捉えて「なぜなぜ」を行う必要があるのではない
しょうか?

「なぜなぜ」を正しく理解し実施する方法は、次回詳しく説明します。
その前に、行わなければならないのは、工程の変動によって、作業標準が守れ
ない状況が生じていることを捉え、なぜ守れないのかを、管理者が自ら現場に
行き、三現主義で事実を掴むことが必要と思います。

そして、工場の管理の要素である4Mに着目して要因を列挙することが必要に
なります。 

②へつづく


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  講師紹介
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高崎ものづくり技術研究所 代表 濱田 金男
OKI/沖電気にて設計・品質管理・生産改革に長年従事。中国・香港・上海で
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2.FMEAで重要な故障_事故と故障モードの関係
 2.1 信頼性とは
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 3.1 FMEA/FTA/タグチメソッドの違い
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■第2回:12月15日(月)13:30~17:00
表紙12.jpg
「作って終わり」の形骸化した手順書はもう不要です。
動画マニュアルや電子マニュアルで「見てわかる」化し、さらにAI/LLMを活用した学習管理システム(LMS)で、個人の習熟度を管理し、熟練技能を組織の「知」として継承する仕組みを解説します。
形骸化しない作業手順書の作成
 と運用手順:熟練技能・ノウハウ継承
1.作業手順の作成
 1.1 QC工程図の作成方法 
 1.2 作業手順書の作成方法
 1.3 業務チェックリストの作成方法
2.作業手順書の形骸化防止
 2.1 作業手順書の形骸化の要因
 2.2 形骸化防止策
 2.3 形骸化させない作業手順書 運用手順
3.熟練技能・ノウハウ継承
 3.1 暗黙知と形式知
 3.2 ナレッジの共有化と業務効率化
 3.3 再発防止手順
 3.4 過去トラのまとめ方と水平展開
 3.5 熟練技能のノウハウの継承
■第3回:1月26日(月)13:30~17:00
なぜなぜ分析.jpg
なぜ「教育します」で再発防止が終わってしまうのか?
第1回で学んだAIによる分析(ナレッジ活用)を活かしつつ、現場の現象から「設計原因」「しくみの不備」まで遡る、本質的な「なぜなぜ分析」の手法を学びます。
(※本セッションはAIの直接利用ではなく、AIで得た情報を活用する「人間の思考法」としての分析手法がメインです)
設計原因まで遡る「なぜなぜ分析手法」
 上流の根本原因を潰そう!
1.なぜなぜ分析の現状と問題点
 1-1.玉石混交のなぜなぜ分析解説
 1-2.目的を曖昧にしたなぜなぜ分析事例と問題点
 1-3.トヨタ式なぜなぜ5回とは
 1-4.ホンダのなぜなぜ分析とは
2.目的別に原因を究明するなぜなぜ分析
 2-1.なぜなぜ分析の4つの目的
 2-2.物理的な因果関係を探る
 2-3.不適切な行動から原因を探る
 2-4.現場管理のしくみから原因を探る
 2-5.工場のしくみから原因を探る
3.なぜなぜ分析フォーマット
 3-1.ロジックツリーとフレームワーク設計
 3-2.現場で使える分析フォーマット
 3-3.上流工程のしくみ不備分析フォーマット
■第4回:2月16日(月)13:30~17:00
デジタルで進化した4M管理表紙.jpg
多品種少量生産の現場では、4M(人・機械・材料・方法)の変化点管理がキモです。
IoTやセンサーに頼る高額なシステム導入の前に、まずは「デジタル技術」を活用して変化点を「見える化」し、リアルタイムで異常を検知する「しくみ」の構築法を学びます。
デジタル化で進化する4M管理
 リアルタイム監視が工場の「異常ゼロ」を実現する
 1.4M(変化点)管理の基本と目的
  1.1 4M管理の目的:なぜ「変化点」に着目するのか 
  1.2 多品種少量生産における4M管理の重要性 
  1.3 4M管理対象の定義とランク付け(重点管理) 
  1.4 4M管理 7つのステップ
 2.変化点管理の「しくみ」と「日常管理」
  2.1 計画的変更への対応   
  2.2日常管理の核心:先手管理と異常管理
 3.デジタル技術による変化点の見える化と予知
  3.1 4M変化点の「見える化」手法
  3.2 IoT/センサーによるリアルタイム監視
  3.3 統計的手法による「ばらつき」の把握
  3.4 管理図による異常と兆候の検知
 4.4M管理の実践と高度化
  4.1 工程能力の把握と管理(Cp・Cpk)
  4.2 重要要因・重要特性の監視
  4.3 協力工場の4M変更管理
■第5回:3月11日(水)13:30~17:00ノーコードAI活用による技術・技能継承と品質改善の実務.jpg
シリーズ総まとめ。AIは「匠」の仕事を奪うものではなく、「匠の知見を増幅させる装置(Multiplier)」です。
現場の担当者自身が「ノーコードAI」を活用し、属人化していた「思考(Know-Why)」と「動作(Know-How)」をデジタル化し、組織の資産に変えるための、具体的な導入ロードマップを解説します。
ノーコードAI活用による
 技術・技能継承と品質改善の実務
 1.なぜ今、AIによる知の継承が不可避なのか
  1.1. 経営課題としての属人化の再定義
  1.2. ゲームチェンジとしてのノーコードAI
 2.熟練技能(暗黙知)のデジタル化と継承
  2.1. 「思考(Know-Why)」の継承
  2.2. 「動作(Know-How)」の継承
  2.3. 形式知化の仕組み化と2大アプローチ
 3.設計技術継承と過去トラブルの資産化
  3.1. 「負の遺産」から「設計資産」へ
  3.2. AIによる「トラブル予見」の実務
  3.3. 設計プロセスへのフィードバック
 4.失敗しないAI導入スモールスタート
  4.1. なぜ全体導入は失敗するのか
  4.2. パイロットプロジェクトの選定と実行
  4.3. 投資対効果(ROI)の「見える化」
  4.4. 成功のためのチーム組成

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製造業の手順書シリーズ
 メカトロニクス機器の設計技術:具体設計編
 メカトロニクス機器の設計技術:品質向上編
 メカトロニクス機器の設計技術:信頼性設計設計編
 FMEA_DRBFM(製造工程設計編)
 FMEA_DRBFM(基礎編)
 FMEA_DRBFM(実務編)
 攻めの設計手法と設計ミス未然防止対策
 1.クレーム対策書(不良報告書)作成手順書
 2.製造現場のヒューマンエラー対策手順書
 3.製造工程設計、QC工程図作成手順書
 4.新製品生産立ち上げ&品質作り込み手順書
 5.協力工場委託生産管理手順書
 6.製造現場の4M管理手順書
 7.新製品開発手順書(メカトロニクス設計編)
 8.工程FMEA実施手順書
 9.業務チェックリスト作成手順書
 10.事業計画書作成手順書
★品質管理ツール
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 海外協力工場契約書雛形3点セット(英訳付き)
 協力工場品質管理ツール(工程監査CHシート・契約書等:DVD)
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 生成AIを駆使したヒューマンエラ予防システム構築手順書
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Proマニュアルシリーズ
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 No.11 製造業の現場管理者・監督者の体系的4M管理マニュアル
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 No.15 品質管理の基本と流出不良ゼロの取り組み
 No.16 製造工程におけるバラツキの管理と統計解析手法
 No.31 ヒューマンエラー対策講座
 No.32 モグラたたきから脱出対策講座
 No.33 製造業の現場で使える「なぜなぜ分析」
 No.34 品質問題再発防止対策事例集
 No.35 ポカヨケ(ソフト_ハード)事例 Best5
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 No.02a ヒューマンエラー徹底対策講座:基礎編
 No.02b ヒューマンエラー徹底対策講座:応用編
 No.03 現場で使えるなぜなぜ分析の進め方
 No.04 4M変化点管理実践講座
 No.05 中小製造業 若手社員の実践的教育の進め方
 No.11a FMEAの効果的実践手法(基礎編)
 No.11b FMEAの効果的実践手法(実務編)
 No.12 工程FMEAの効果的実践手法
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 No.23b 品質向上のための現場改善の進め方(応用編1)
 No.23c 品質向上のための現場改善の進め方(応用編2)
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 合同会社高崎ものづくり技術研究所代表の濱田です。
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