2018年04月26日

しくみの不備を解明する正しい「2段階なぜなぜ分析」手順!

なぜなぜを五回繰り返して、根本原因を追究せよ!と言われてもどうも
うまくいかない!5回繰り返せば本当に根本原因にたどり着くだろうか?
そもそも「真の原因」とはなんだろうか?
「なぜなぜ分析」に関して、こんな疑問が次々と沸いてきます。





    ヒューマンエラーなどの分析フォーマット事例付き

「トヨタ式なぜなぜ5回」は、大野耐一氏の著書「トヨタ生産方式」の
中で解説されています。しかしそれは、車の量産が始まった初期の工場
で、ある機械の不良が発生したとき「5回なぜを繰り返す」ことで、故障
の原因にたどり着いたという一つの事例を示したものです。

 ★トヨタ式なぜなぜ(5回)分析法の誤解

そもそも現場のトラブルの解析を行う目的は何でしょうか?
(1)不具合発生のメカニズムを解明する(物理科学的な因果関係)
   ・++がぶつかって、++が変形した
   ・$$がショートして、$$部品が発煙した

(2)現場のルールの不備や欠陥、なぜ守らないのかを解明する
   ・作業手順書の**の記載が不備で、作業を間違えた
   ・検査基準書の判定基準を理解せずに検査を行い、不良を見逃した

(3)共通のしくみの不備や欠陥、なぜ守らないのかを解明する 
   ・新人の社内教育訓練のしくみの不備で、作業者訓練時間が不足している
   ・部署間で必要情報の連絡ルールが不備で情報が伝わらないことがある

下図は、ヒューマンエラーが発生したときの、原因解析・対策フローを示して
います。

 1.最初に、事実の把握と因果関係を究明します。
 2.そして、ミスを引き起こした要因をヒト、情報、ハード、ソフトの4つに
  分類しそこから現場のルールの原因を探ります。
 3.次に、なぜ流出したのか共通ルールの要因を列挙し、そこから原因を
  究明します。

2段階法.jpg


一番求められるのは日常作業で発生する「現場のルール」の問題の
原因究明と対策であり、現場の品質管理の不備・欠陥に注目しそれを
取り除いていくことが重要です。

それには、現場を管理するリーダー、管理者により問題解決を図って
いく必要があります。

なぜなぜを繰り返して原因にたどり着くためには品質管理の基本を理解
する必要があります。
正しく分析を行うためには
 ①発生した問題を正しく認識すること(三現主義)
 ②何を解決したいのか目的別に、それぞれの方法で「なぜなぜ」を行うこと
 ③品質管理のしくみ(ルール)に基づいて、その不備を指摘すること
 ④問題を解決するには、「なぜ発生したのか」と「なぜ防げなかったのか」
  両面で原因を探ること

工場では品質管理を行っているからには、品質管理の不備なところを
見つけて直していく、品質管理活動が基本になります。
「なぜなぜ分析」はそのための一つの手法として位置付けられます。 

そのことを理解した上で、ツールとしてなぜなぜ分析が適当か?どうか
判断していく必要があります。
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