ルールのピラミッドとは:ヒューマンエラーの効果的な再発防止ができていません!

Q:コラム「なぜなぜ分析:うまくいかない本当の理由」を読ませて頂き
「不良原因解析と再発防止2段階なぜなぜ分析法」、特に2段階目の「不良を防止
できなかった仕組み、ルール上の原因解明」について関心をもたせて頂きました。

弊社でルール上の原因の品質事故が発生している状況があり、ヒューマンエラー
対策として効果的な再発防止対策が上手くできていないのが実態です。

弊社の実情踏まえて効果的な対策方法についてご指導を頂きたく、よろしくお願い
いたします。

A:ヒューマンエラー再発防止策がうまくできないという悩みはとても多く聞かれます。
下の図はルールのピラミッドです。
ルールには階層があり、品質管理で対象とするルールは以下の2種類です。
 ①現場のルール
 ②共通のルール

まず直接の原因を取り除く現場のルールの見直しを行い、次に水平展開・流出防止
のための共通ルールの見直しを行います。
実は、組織風土(暗黙のルール)も大きく影響しますが、これは経営層も巻き込んだ
経営の問題として扱います。

不良原因解析2段階法をよく理解した上で予防対策と再発防止策の手順を実施する
ようにしてください。

正しいなぜなぜ.jpg