2017年12月、JR西日本の東海道・山陽新幹線のぞみ34号で台車に亀裂等が発生
した重大インシデントは、車両の台車枠の「側ばり」に発生した亀裂が衝撃や
繰り返し応力により徐々に進展し、台車枠が変形したため、車内での異臭及び
車両の床下からの異音等の原因となったものです。
この重大インシデントは、事実関係を整理すると、様々な問題が潜んでいる
ことがわかります。
１．現場の作業管理の問題
２．新製品の製造立ち上げ上の問題
３．4M変更管理の問題
４．リスク評価の問題
５．設計FMEA／工程FMEAの問題
これらは、一般的な製造業では、よくありがちな問題と考えられます。
（出典）
◆「Ｎ700系新幹線車両台車枠の件」 川崎重工業株式会社 平成30年2月28日
◆「鉄道重大インシデント調査報告書」 運輸安全委員会 平成31年3月28日
ここでは、亀裂発生原因について、台車を製造するメーカーにおける作業工程に
焦点を当てて分析を行います。
問題の車両の台車は700系からN700系に設計変更がなされた直後に作られたと
されるものです。
台車枠は厚さ8mmの鋼板をロの字型に折り曲げています。しかし、折り曲げの
精度が甘く、底面に膨らみが生じ、軸ばね座との間に大きな隙間が生じていま
した。これでは軸バネ座を側バリにスロット溶接を行う際に、すき間なくぴった
りと取り付けることができません。
そこで、現場作業者が側バリの下面の平面度を高めることを目的として、側バリ
下面をグラインダーで大きく削り、軸ばね座との隙間をなくしスロット溶接を
行いました。
グラインダー作業の結果、側バリの下面の板厚は設計上の厚さの条件である
「7mm以上」を下回り、最も薄い部分は4.7mmとなってしまいました。
疲労亀裂の急激な拡大に最も影響したと思われる製造上の問題は、このグライ
ンダー仕上げにより板厚が極端に薄くなったことによります。
また図1-10は、現場の作業者、管理者、事所係員（指示書作成担当）のやり
取りを示したものです。
このやり取りを見ると、現場作業者は、側バリ下面と軸ばね座との隙間の修正方法
について問題に気づき、現場監督者に報告・相談していますが（②④）、現場監督者
は、口頭による情報の伝達、前例に基づいた思い込みによる作業指示（①③）を
行っており問題があることがわかります。
現場監督者は、事務所係員からの追加指示（⑦）に基づいて、側バリと軸ばね座の
隙間を厚み0.5mmのゲージで確認するよう口頭で指示を行っています（⑧）。
また追加作業指示書では、グラインダー仕上げは行ってはならないと記載されて
いるにもかかわらず、そのことは作業者へ伝えませんでした。
この作業ミスの問題は、単に作業現場の問題として捉えるだけではなく、現場を
含む台車メーカーの組織の問題、協力工場管理の問題が潜んでいると考えられます。
台車は700系からN700系に切り替わった際に、側バリのプレス加工メーカーおよび
工法の変更（熱間プレス→冷間プレス）を行っています。
しかし、その情報は台車メーカーの関係者の間で情報共有がされていません。4M
変更に伴う初期ロットでの確認が不十分であった上に、現場監督者は、過去の700系
の経験から思い込みが強く働いていたこともあり、根本的な要因や対策を検討せず
に現場の判断で作業が進められてしまったのです。
以上、事実関係を整理すると、様々な問題が潜んでいることがわかります。
１．現場の作業管理の問題
２．新製品の立ち上げ上の問題
３．4M変更管理の問題
４．リスク評価の問題
５．設計FMEA／工程FMEAの問題
次回へ続く
（リスク評価、FMEAの問題について）
