顧客の期待の応える品質とは何でしょうか？
モノを作る側の都合で品質を考えていないでしょうか？
難しい理論よりも設計者が簡単に未然防止に取り組める手法（事例も豊富に紹介）
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顧客の期待や要求は仕様書、図面などの形でアウトプットされますが、すべて
を表すことができません。また、さらに上流の設計工程から、下流の製造工程
に渡す情報は欠落・劣化し、100％伝えることはできません。情報はどんどん
劣化していきます。
設計図面をもとに作成されるQC工程図や作業指示書は完璧に作成したつもり
でも、そこには必ず情報の欠落・劣化が生じています。
１．重要な情報が欠落すると、どのようなことが起きるのか？
2017年12月、JR西日本の東海道・山陽新幹線のぞみ34号で台車に亀裂等が
発生した重大インシデントは、車両の台車枠の「側ばり」に発生した亀裂が
衝撃や繰り返し応力により徐々に進展し、車両の床下からの異音等の原因と
なったのです。
★新幹線のぞみの台車亀裂はなぜ発生したのか？
この事故は、台車製造メーカーの作業員が、台車側バリ溶接の際に、7㎜の
厚さの側バリを4,7mmまでグラインダで削ってしまい、強度が低下したため
繰り返し応力により、亀裂に至ったものです。
２．なぜ、グラインダで削ったのか？
作業者は、このような重大インシデントが将来起こりうるなどとは考えて
いません。これは、作業者だけでなく台車メーカーとして、列車の運行や
顧客に対する重大な影響についての情報が欠落、劣化していたため、作業
上の都合だけを考えて、溶接部をグラインダで平面に仕上げてしまった
と考えられます。
３．情報の欠落・劣化を防ぐには？
情報の欠落・劣化を防ぐために、それぞれの工程で問題が生じたとき、
図面通り作業ができなかった場合は、立ち止まり深く考えることが必要
になります。
決して自分で判断し、前に進めてはならないのです。
この時、DRBFMは顧客の期待に応えられるよう、情報の欠落・劣化を
防ぎ工程の信頼性を確保する役目を担っています。
各工程で「異常」に「気づき」、なぜこのような図面指示になっている
のか、図面に記載されていない情報を得るための努力を怠ってはなら
ないのです。
製造部門の役割は、図面通りモノを作ることが基本ですが、それ以外に
上流工程の情報（図面）に隠されている市場や顧客の情報の欠落劣化を
防ぎ、製造による付加価値をつける役目を担っていかなければならない
のです。
＜参考文献＞
想定外を想定する未然防止手法GD3 [ 吉村達彦 ] 日科技連出版社 2011年
日産自動車における未然防止手法Quick DR [ 大島恵 ]日科技連出版社2012年
・NewFMEA(DRBFM)/FTA実践マニュアル（実務編）（6000円）
・New製造工程FMEA実施手順（6000円）
・FMEAの効果的実践講座（基礎編）（6000円）
・New製造工程FMEA実施手順（6000円）
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