重要な情報は下流工程で劣化・欠落していく!

重要な情報は下流工程で劣化・欠落していく!

顧客の期待や要求は仕様書、図面などの形でアウトプットされますが、すべてを表す
ことができません。また、さらに上流の設計工程から、下流の製造工程に渡す情報は
欠落・劣化し、100%伝えることはできません。情報はどんどん劣化していきます。

設計図面をもとに作成されるQC工程図や作業指示書は完璧に作成したつもりでも、
そこには必ず情報の欠落・劣化が生じています。
情報欠落.jpg
重要な情報が欠落すると、どのようなことが起きるのか?
2017年12月、JR西日本の東海道・山陽新幹線のぞみ34号で台車に亀裂等が
発生した重大インシデントは、車両の台車枠の「側ばり」に発生した亀裂が
衝撃や繰り返し応力により徐々に進展し、車両の床下からの異音等の原因と
なったのです。
台車亀裂.jpg
この事故は、台車製造メーカーの作業員が、台車側バリ溶接の際に、7㎜の
厚さの側バリを4.7mm厚までグラインダで削ってしまい、強度が低下したため
列車運行時の繰り返し応力により、亀裂に至ったものです。

作業者はなぜ、強度が低下するまで、グラインダで削ったのでしょうか?
台車製造メーカーの製造工程にはどのような問題があるでしょうか?

ここには、普通の工場でも起こり得る問題が潜んでいます。

 ★詳しくは

 ★新幹線のぞみの台車亀裂はなぜ発生したのか?

 ★FMEA(DRBFM)/FTA実践コース
  設計FMEA/工程FMEAにおける潜在不良流出防止
  詳しい内容、お申し込みは 


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