ヒューマンエラーの原因追及となぜなぜ分析の関係についてお話したいと
思います。実をいうと、今まで正しいと思えるなぜなぜ分析結果を見た事
がないというのが正直な感覚です。
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まず、いくつかのなぜなぜ分析の事例を取り上げてみましょう。
まず事例１を見てみましょう。
このようななぜなぜ分析はよく見かけますね。
組立途中で離席したため、再開時ネジ締め工程を飛ばしてしまったという作業
ミスの内容です。
作業中断し、離席するときに中断札を付けるルールがなかったので作業指示書に
追加して再発防止を図ったということですが、対策内容もさることながら、
なぜ１，なぜ２、なぜ３までの分析の進め方はどうでしょうか？同じような
言い回しでなぜが繰り返されており、ムダと感じる人も多いと思います。
ネジ締め工程を飛ばした原因は、組立中の作業中断／再開時の確認手順の
ルールがなかったからで、特になぜなぜを繰り返す必要もないと思います。
事例2はどうでしょうか？
なぜ１，なぜ２、なぜ３の分析の進め方は、抽象的表現の実で進められて
おり、「判断基準の何がどのように明確でなかったのか？」「バランス
とり作業がどのようにまずかったのか？」が全く分析されていません。
詳しく現場を調査したとは思えないなぜなぜ分析です。
最後の真因を見ると、「曖昧だった」「間違えた」「認識不足」「指示
ミス」「問題意識無し」など原因はすべて人のミスであると結論付けて
います。
品質管理では、ヒトはミスを犯すものであることを前提に、そのミスを
起こさないような管理（しくみ）の悪さを指摘して、ミスをできるだけ
少なくするような管理方法を検討します。
例えば、許容値の指示が曖昧であったなら、許容値の指示方法がどの
ようにまずかったのか？許容値はどのような手順で決定していたのか？
など、もっと現場や、手順書などの記載内容の不備がないかどうか調査
が必要と思います。
事例３は少し様子が違うようです。
ボルトが回らない原因を探すための「なぜなぜ」ですが、これは、何人かで
集まって、ブレーンストーミングを行って要因を洗い出す目的で作成された
もので、現場の状況を詳細に観察すれば、ボルトが回らない原因がすぐに
わかると思います。なぜこのような「なぜなぜ」を行うのか？意味がよく
分かりません。
以上3つの事例のなぜなぜ分析の問題点をまとめると、
①発生した問題の対策が見えているのに、間に無意味ななぜなぜを入れている
②真因を人のミスと結論付けている
③現場調査、手順書など三現主義に基づく調査が全くされていない
④ミスを起こさないための管理のしくみの不備を指摘していない
⑤現場をまったく見ずに、ブレーンストーミングで要因を抽出している
では、ヒューマンエラー再発防止のための正しいなぜなぜ分析はどのように
行えばいいでしょうか？
そのヒントとなるのが、不良原因解析なぜなぜ２段階法です。
この分析方法は、発生した問題の事実の把握と因果関係を調査し、その
原因として、現場のルールの不備（ルールと作業のギャップ）を指摘します。
次回はこの分析方法について詳しく解説します。
（その２へ続く）
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