ヒューマンエラーの原因追及となぜなぜ分析の関係についてお話したいと
思います。実をいうと、今まで正しいと思えるなぜなぜ分析結果を見た事
がないというのが正直なところです。
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まず、いくつかのなぜなぜ分析の事例を取り上げてみましょう。
まず事例１を見てみましょう。
このようななぜなぜ分析はよく見かけますね。
組立途中で離席したため、再開時ネジ締め工程を飛ばしてしまったという
作業ミスの内容です。
作業中断し、離席するときに中断札を付けるルールがなかったので作業
指示書に追加して再発防止を図ったということですが、対策内容もさる
ことながら、なぜ１，なぜ２、なぜ３までの分析の進め方はどうでしょう
か？同じような言い回しでなぜが繰り返されており、ムダと感じる人も
多いと思います。
ネジ締め工程を飛ばした原因は、組立中の作業中断／再開時の確認手順の
ルールがなかったからで、特になぜなぜを繰り返す必要もないと思います。
事例2はどうでしょうか？
なぜ１，なぜ２、なぜ３の分析の進め方は、抽象的表現の実で進められて
おり、「判断基準の何がどのように明確でなかったのか？」「バランス
とり作業がどのようにまずかったのか？」が全く分析されていません。
詳しく現場を調査したとは思えないなぜなぜ分析です。
最後の真因を見ると、「曖昧だった」「間違えた」「認識不足」「指示
ミス」「問題意識無し」など原因はすべて人のミスであると結論付けて
います。
品質管理では、ヒトはミスを犯すものであることを前提に、そのミスを
起こさないような管理（しくみ）の悪さを指摘して、ミスをできるだけ
少なくするような管理方法を検討します。
例えば、許容値の指示が曖昧であったなら、許容値の指示方法がどの
ようにまずかったのか？許容値はどのような手順で決定していたのか？
など、もっと現場や、手順書などの記載内容の不備がないかどうか調査
が必要と思います。
事例３は少し様子が違うようです。
ボルトが回らない原因を探すための「なぜなぜ」ですが、これは、何人かで
集まって、ブレーンストーミングを行って要因を洗い出す目的で作成された
もので、現場の状況を詳細に観察すれば、ボルトが回らない原因がすぐに
わかると思います。なぜこのような「なぜなぜ」を行うのか？意味がよく
分かりません。
以上3つの事例のなぜなぜ分析の問題点をまとめると、
①発生した問題の対策が見えているのに、間に無意味ななぜなぜを入れる
②真因を人のミスと結論付けている
③現場調査、手順書など三現主義に基づく調査が全くされていない
④ミスを起こさないための管理のしくみの不備を指摘していない
⑤現場をまったく見ずに、ブレーンストーミングで要因を抽出している
では、ヒューマンエラー再発防止のための正しいなぜなぜ分析はどのように
行えばいいでしょうか？
そのヒントとなるのが、不良原因解析なぜなぜ２段階法です。
この分析方法は、発生した問題の事実の把握と因果関係を調査し、その
原因として、現場のルールの不備（ルールと作業のギャップ）を指摘します。
次回はこの分析方法について詳しく解説します。
（その２へ続く）
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