ルールのピラミッドによるヒューマンエラーの発生原因/流出原因の考え方:現場管理者も知らない効果的な手法すべてを網羅

不具合の再発を止めるには、物理的な不具合現象「因果関係」を確認し
その原因となる「現場のルール」そして「上流工程ルール」の不備を指摘し
是正していくことが必要です。




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この図はルールのピラミッドといい、階層別にそれぞれのルールを表して
います。一番上の層から
 ・自然界のルール
 ・現場の作業ルール
 ・工程設計・製造準備、工場、組織間の共通のルール
 ・暗黙のルール

では、各ルールの意味について解説していきます。
1.自然界のルール
これは、アルキメデスの原理、万有引力の法則など自然界を支配する不変の
法則です。
製造工程では、注油を怠ると機械の回転軸が摩耗する、製品を床に落下させ
ると傷が付くなど、モノに関する物理的な不具合につながります。

確認漏れや、誤判断などの人的ミスについてもモノの物理的な不具合として
現れます。ネジがついていない、組み付けミス、加工ミスなどがその例です。

以上のように、物理的な不具合は自然界のルールに従って発生します。

2.現場の作業ルール
これは正しく作業を行うための品質管理のルールで、作業指示書や機械の
操作マニュアルなどが該当します。
このルールを守らないと、回転軸の摩耗や製品落下による傷の発生、加工
ミスによる製品寸法規格外などの物理的な現象として捉えることができます。

製造工程で発生する物理的な不具合は、正しく作業を行わなかったことに
より発生し、作業ルールの不備、または作業ルールを守らないことが原因
です。

3.上流工程、工場、組織間の共通ルール
企業として、工場として品質を保証するためのルールであり、工程設計
(QC工程図作成)製造準備工程などの上流工程における品質作り込みの
ルール、ISO9000などの品質保証マネジメントシステムの規定など、また
HACCPのように食の安全を守る規格などがあります。

これらのシステムに欠陥があると、不良や欠陥が工程内で発見されず流出
しクレームとなります。

4.暗黙のルール
これは、組織内、職場内に存在する見えないルールであり、慣習、風土
などを指します。この暗黙のルールには良いルール、悪いルールが存在し
良いルール(慣習)を広めていくことが求められます。

しかし、日本の企業組織では、同調圧力が強いため、悪いとわかっていて
も、それに従わざるを得ないということが度々発生します。

日常の業務として、不具合の再発、流出を防ぐため、暗黙のルールを含め
不備の内容を見直し、改善を行っていく品質管理活動を実施していきます。

5.原因の究明の手順
①”軸”の摩耗や、製品の傷などの物理的な現象は、なぜ発生したのか現場・
 現物を基に詳しく調べ、自然界のルールに従って因果関係を究明します。
 (三現主義)

②”軸”の摩耗が注油不足により発生したのであれば、次に、なぜ注油が十分
 行われなかったのか?現場の作業ルールの不備があるのか?またはルー
 ル通り正しく作業を行ったのかどうか?調査を行います。

③製造工程で不具合が発生したにもかかわらず、それが市場に流出した
 のであれば、工場として 品質保証体制に不備があったことになります。
 つまり、工程設計、製造準備の不備により、製造段階で不具合発生、
 不具合発生工程以降の後工程、及び最終検査工程で発見されずに流出
 してしまった共通ルール上の欠陥、不備の調査を行います。

④慣習・風土は明文化された品質管理のルールよりも強制力があると考え
 られます。品質よりも納期を優先する、陳腐化しているルールを放置
 するなどの悪い暗黙のルール(慣習)は、管理層・経営層が関与して
 改めていかなければなりません。

このように、ルールのピラミッドは、不具合がなぜ発生したのか?また
なぜ流出したのかの原因の所在がどの階層のルールにあるかのかを明確に
するために使います。

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