2018年04月25日

キーワード解説:ヒューマンエラー要因分類と対策の進め方・事例

【ヒューマンエラー・キーワード解説】
 ★ヒューマンエラー 4つの要因【】【 ★「異常」の検出【
 ★ヒューマンエラーの再発防止策【
 ★オフィス業務のヒューマンエラー対策【
 ★準備作業、間接作業のヒューマンエラー対策【
 ★ヒューマンエラーをゼロにする7つのアプローチ【】【】【】【】【】【
 ★ヒューマンエラー(ポカミス)対策とリスク評価【】【】【
 ★ヒューマンエラー(ポカミス)対策のうまくいかない理由【
 ★ヒューマンエラー(ポカミス)未然防止対策【
 ★IOT活用によるヒューマンエラー対策【 ★自工程完結【
 ★自主検査【 ★指差し呼称【 ★ヒヤリハット【】【
 ★ハインリッヒの法則【


キーワード解説:ヒューマンエラー対策の進め方

ヒューマンエラーの対策は、かつては直接の加工作業や組立など繰り返し作業中
のミスが主な対象でした。 そこでは、人の認知、判断、行動に伴うミスに注目し
できるだけミスを 引き起こさないようにする「ポカヨケ」対策が主体となって
いました。

つまり、個別の案件ごとに製造工程の「カイゼン」によって対策されてきました。
しかし、小量の受注で多品種化された工場のヒューマンエラーは、いままで の
「ポカヨケ」の考え方では対応が難しくなってきました。

このような状況下、何をポイントに管理すればヒューマンエラーは発生しなく
なるでしょうか?

ヒューマンエラーを防ぐ決定打として今後注目されているのは「ヒトのIOT武装」
です。要するに人間の能力をAIを使って高めようとする考え方です。 ただ、
やはり基本となるのは、一人一人が、一つ一つの作業(業務)に対して、自らが
責任を持ち、後工程や、影響を受ける他の部署、最終的にはお客様に対してどの
ような影響を及ぼすのかを考えること。 その考えに基づいた自主検査、指差し
声出し確認を行ってミスのない作業を行うことを心掛けることではないでしょうか?

ヒューマンエラー(ポカミス)4つの要因とは?:要因分類と対策の進め方・事例

多品種少量生産工場のヒューマンエラーの4つの要因とは?

ヒューマンエラーの対策は、かつては直接の加工作業や組立など繰り返し
作業中のミスが主な対象でした。
そこでは、人の認知、判断、行動に伴うミスに注目し、できるだけミスを
引き起こさないようにする「ポカヨケ」対策が主体となっていました。
つまり、個別の案件ごとに「カイゼン」によって対策されてきました。

しかし、小量の受注で多品種化された工場のヒューマンエラーは、いままで
の「ポカヨケ」対策だけでは対応が難しくなってきました。

  ★多品種少量生産工場の正しいヒューマンエラー対策シリーズ


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多品種少量受注生産工場における現場作業の特徴は

 ①作業工程、手順
  機械加工や組立作業は変則的で、1個だけしか生産しない製品もあり必ずしも
  標準書が準備されているわけではなく、図面だけを頼りに加工する場合も多い
  ため、作業ミスや作業漏れが発生し安くなっている。

 ②準備作業、間接作業など
  工具や材料、条件セットなど準備作業、他部門との確認や調整、運搬作業など
  の間接作業など、直接生産作業以外の作業が格段に増加しており、間接作業に
  おいても、ポカヨケを講ずる必要がある。

 ③作業教育訓練
  熟練技能者が減少し、パート社員などの非正規社員が増加していること、また
  新人社員が入社しても、多忙のために十分な教育訓練が実施できていないため
  作業ミスが多く発生する。

 ④部門間連携のルール
  複雑かつスピーディーな管理が要求される中、部署内や、部署間の連携が
  欠かせないが、連携のためのルールがない、または不明確な場合が多く情報
  伝達ミス、作業漏れ等が発生している。

 ⑤品質管理の基本
  様々な問題が放置され、解決されない状況では「ルール順守」「報連相」などの
  品質管理の基本が守られず、品質軽視の組織風土が蔓延する

など、生産を取り巻く環境は大きく変化しています。
従来の考え方に基づいた現場管理では、いくら作業者に注意を促しても、一向にミス
が減らず、むしろ増加傾向にあります。

ではその場合、何がヒューマンエラーの要因で、何を重点に対策を実施すればよい
でしょうか?

ヒューマンエラー.jpg

■ ヒューマンエラー要因
(1)情報要因
 情報伝達で求められるのは、内容の正確性/スピード性/到達性です。
刻々変わる製造品種に伴って、工程間のスケジュール調整や納期調整などの生産管理
情報、顧客からの要求仕様、図面などの情報、これらを正しく、タイムリーに必要
部署に伝達しなけれななりません。

(2)教育訓練要因
 正しい手順を守るための教育・訓練が不足しているために技能が未熟なまま作業を
行い、ミスにつながっています。
教育計画、教育方法、教育手段、ツールなどが整備されていないため、新人教育
熟練技能教育がほとんどなされていないという状況を多く見かけます。

(3)変動要因
 生産活動を行う前提となる情報、条件が変動する中(4M変動)で、その変動に
対して顧客要求の品質、納期を守って生産を続けるにはどうするか、あらかじめ
対応方法を決めておかなけれはならないのですが、異常管理、工程変更管理など
管理ルールが不十分となっており、ミスが発生しやすくなっています。

(4)組織風土要因
 工場の現場では、以上のような要因が複合して発生しており、ルールを守らない
役割と責任が不明確、正しい品質管理手法が浸透しないなど、組織全体の活力や
モラールが低下しているのが現状です。

では、このような状況を脱し、ヒューマンエラーを減らすにはどのように対策すれば
良いでしょうか?

次回に続く!

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ヒューマンエラー「異常」の検出と4つの対策?要因分類と対策の進め方・事例

ヒューマンエラーは不良に発展する前の「異常」を検出する

ヒューマンエラー対策は、かつては加工作業や組立作業中のミスが対象でした。
作業者がミスをしなうようポカヨケ冶具や検査冶具などに工夫を凝らして来ました。
ところが現在では・・・
なぜなぜ2段階法によるヒューマンエラー対策.jpg

  ★多品種少量生産工場の正しいヒューマンエラー対策シリーズ


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ところが現在の工場ではどうでしょうか?
多品種少量ロット受注生産工場では、ヒューマンエラーは
準備作業・間接作業など、生産中以外で多く発生するのです。

では、その場合、何をポイントに管理すればヒューマンエラーは発生しなく
なるでしょうか?

1.人の対策
 最も重要なことは、一人ひとりが、確実に自分の仕事を行うという自覚と
ミスをしないように確認をすることです。この考えが基本に無いと、何を対策
しても効果がありません。トヨタの「自工程完結」の考え方を適用します。
 ・自主検査
 ・指差し呼称
 ・ヒヤリハットの申告と対策
 ・OJT
などがミスを減らすために有効な方策となります。

2.情報の対策
 変化する状況を的確にとらえて生産を行うには、タイムリーに、正確に情報を
必要な部署(人)へ伝達する必要があります。
 ・朝礼
 ・部署間連絡会議
 ・通知類(5W1H)
など、情報伝達のツールを仕組み化することが重要になります。

3.ハード対策
これは、従来から実施されている治工具や測定器、運搬手段などのハード対策
です。
 ・ポカヨケ冶具
 ・測定冶具
 ・自働化設備、機械
 ・アラーム表示
など、従来からトヨタ式生産工場で用いられている方法です。

4.ソフト対策
 品質管理のしくみの対策によりミスを防止します。
 ・工程設計時にミスを予測し対策する(QC工程図)
 ・生産中にミスを防止する(4M変動管理、異常の見える化)
 ・第三者検査と工程ストップ
など、顧客へ不良を流出させない上記の3つの流出防止策(ルール化)を講じます。

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ヒューマンエラー・オフィス業務・間接業務の対策:要因分類と対策の進め方・事例

オフィス業務のヒューマンエラー対策

オフィス業務・間接業務でのヒューマンエラーはモノや機械の取り扱いミスの
代わりに「情報の受け取り、加工、保管、配付」に関わる場合がほとんどです。

人的ミスを減らして、作業効率をアップしていくためにも、業務の様々な問題に
メスを入れることが必要です。
ヒューマンエラー.jpg


  ★多品種少量生産工場の正しいヒューマンエラー対策シリーズ

オフィス業務は、作業が個人に依存したやり方、標準化がされていないため
本人しか分からないという業務も多くあります。
直接の上司も、担当者がどうやって毎日の仕事を処理しているのか?本人に
聞かないと分からないのです。

事例1
問題点:会計課のGさんは、取引先から請求書を受け取ったが、後で処理しよう
と思っている間についつい忘れてしまい、指定された支払日にまで支払処理が
できなかった。本人のうっかりミスでありながら、会社の管理レベルが低いと
見なされ、信用を傷つけた。

対応策:請求書を受け取ったことをトリガーに処理するのではなく、取引が
発生した時点で記録しておき、たとえ請求書が届かなくても、支払する必要が
あることを把握できるシステムを導入する。

事例2
問題点:パートで働くWさんは、封筒へ書類を入れる作業中、内容と封筒の宛名
の整合確認を怠り内容を取り違えて封入してしまった。 

対応策:封をする前に再度確認する、2人でダブルチェックする、窓あき封筒
を採用する、など

事例3
問題点:公的機関に提出するために、ロットごとにサンプルを抜き取って、成分
分析データを取得、提出書類を作成する担当のKさんは、提出期限に間に合わせ
るため前回取得データをアレンジして提出書類を作成しました。公的機関は
ほとんどデータの内容はチェックしないため、Kさんは時々、このようなやり方
で、書類を作成しています。
ところがある時、市場にて製品のロット不良が発生したため、公的機関立会で
分分析を行ったところ申請データと異なっていることが判明し大きな問題と
なりました。

対応策:問題のある書類が作成され、社外へ出てしまうのは、管理が不在
であると言えます。管理者は、データの妥当性をすべてチェックすることは
できませんが、書類作成担当者が、毎日の業務をどのような手順で行っている
のか把握しておく必要があります。

方法はいろいろありますが、時々、データの妥当性に関するヒヤリングを行う
あるいは、成分分析を行っている現場を巡回するなどです。

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ヒューマンエラー・製造準備・間接作業の対策:要因分類と対策の進め方・事例

準備作業、間接作業のヒューマンエラー対策

ヒューマンエラー対策は、かつては加工作業や組立作業中のミスが対象でした。
作業者がミスをしなうようポカヨケ冶具や検査冶具などに工夫を凝らして来ました。
ところが現在では・・・

  ★多品種少量生産工場の正しいヒューマンエラー対策シリーズ


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ところが現在の工場ではどうでしょうか?
多品種少量ロット受注生産工場では、ヒューマンエラーは
準備作業・間接作業など、生産中以外で多く発生するのです。

ヒューマンエラーとは.jpg

今までの考え方は、加工や組み立て作業者を対象としたヒューマンエラー
対策として以下のように、主に繰り返し作業を対象としていました。
 ・認知・・無理解、見逃し、知らなかった
 ・判断・・誤判断
 ・行動・・忘れ、できない、スリップ

しかし、今の工場では作業用のポカヨケ冶具や検査冶具を考えるだけでは、
ミスを防ぐことは難しくなってきています。
ラインの切り替えのための準備作業、段取り替え作業が頻繁に発生するため
そのための情報のやり取り、確認作業、運搬などの直接作業以外の作業でのミス
が多く発生します。

ですから、与えられた繰り返し作業の「ポカミス」をいかに少なくできるか?
という考え方から、一つのプロセスのながれ(IN⇒処理⇒OUT)をいかに
「正しく処理」できるか?が重要なテーマになってきます。

様々な状況変化の中で、いかに「正しい情報」を受け取るのか?また、正しい
「状況判断」と、一つ一つの「確実な作業」が求められるのです。
 ・認知・・正しい情報を得る(見える化、コミュニケーション手段)
 ・判断・・正しい状況を判断する(4Mの状況、経緯)
 ・行動・・正しい行動(手抜き、近道、違反行為は禁止) 

機械やモノのハードウエアのポカヨケではなく
情報や手順を対象としたソフトウエアのポカヨケが重要に
なっていることをよく理解してください。

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ヒューマンエラー防止 7つのアプローチ:要因分類と対策の進め方・事例

製造業のヒューマンエラーをゼロにする7つのアプローチ


  ★多品種少量生産工場の正しいヒューマンエラー対策シリーズ


ヒューマンエラーを防止するには、工程設計段階で予防対策を講じておく事が
重要であり、その時人は本来エラーするものという前提に立ち、それをカバー
するシステムを設計して運用していく必要があります。

それには次の7つのアプローチが基本といわれています。
(1)事実に基づく分析と標準化
  ○ :正味(付加価値がある仕事)、→:移動、▽:手待ち、□:検査 の記号
  を使って行う。
  この手法は IE(Industr ial En gineering)という作業分析・ 改善手法
  として有名な手法であり、この手法を用いて分析すると、作業改善面と同時
  に、作業上多くのヒヤットが発見される。
  ブレーン・ストーミング方式でなく現場、現実の観察が重要と言うことが
  理解できる。
ヒューマンエラー対策7つのアプローチ.jpg


(2)ヒューマンエラー予防処置評価シート
  起こり得るヒューマンエラーを、各工程ごとに列挙し、発生防止策、流出
  防止策を講ずる。生産が始まる前に実施し、QC工程表に対策を盛り込む。
  起こりうるヒューマンエラーは、過去事例の蓄積データからピックアップ
  する。
ヒューマンエラー対策7つのアプローチ2.jpg
(3)ヒヤリハット報告
  作業中ミスを起こしそうになった内容を記録し、関係者で原因究明と対策
  を講ずる。
  設計変更、工程変更などの初期品に対し実施し、結果をQC工程図へフィード
  バックする

ヒューマンエラー対策7つのアプローチ3.jpg
(4)人がミスしにくい工程の設計
 作業の対象となる物の形状・色、作業で使用する設備、作業指示票の様式、
 作業の手順などの作業方法 (作業を構成する人以外の要素)を工夫する。
 ①フールプルーフ
  作業を飛ばして先に進もうとするとアラームを鳴らすなど、先に進めない
  仕組みに設備機器を設計する(ポカヨケ)
 ②フェールセーフ
  設備等故障が生じたとき、操作手順を間違えた時、不良や事故に結びつく
  ことなく安全側に作動して品質や安全が確保できるように設計する

 そのためには、工程の5Mについて潜在する不具合を検出するために工程
 FMEAを実施する

(5)人がミスしないように訓練する
 ①「知らないことはしない」「知らないことは聞く」の躾を徹底する
 ②「Know How」だけでなく「Know Why」教育で、なぜという原理を教える
 ③規則型マニュアルと教育型マニュアルを区別して作成する
  「規則型」:手順どおりに従わなくてはならない強制的な手順書
   規則を説明し、遵守を説得する。そして納得し、遵守の態度で実行して
   いることを確認する

  「教育型」:初心者へのガイド、先人の知恵、失敗しないやり方などの
   ノウハウをまとめたマニュアル

ヒューマンエラー対策7つのアプローチ4.jpg
(6)役割の明確化とコミュニケーション
 ●役割の明確化
  各部署の役割、部長、課長、係長などの職務権限、責任範囲の明確化
  業務分掌・職務分掌を作成し周知する
 ●コミュニケーション手段
  朝礼:4,5人のグループごとに、前日の結果、今日の予定、注意事項
   ヒヤリハット報告
  不良発生時のミーティング:現場に関係者を集め、現場・現物を見な
   がら再発防止策
 ●情報ルートの明確化
  指示通達ルート、報告ルートの明確化を図る
  設計変更、納期変更等の情報ルート
  異常発生時の報告処理ルート

(7)日常管理の改善サイクルの確立
 ヒューマンエラーを防止するためには、「日常管理の改善サイクル」が
 正しく回っていなければならない。
 問題を放置したり、正しい管理手法を知らなければ改善サイクルは正しく
 回らない。 
 ①製造工程の管理項目を決める(工程設計)
 ②日常管理の仕組みを作る(現場の管理者)
 ③仕組を守る、守らせる(現場の管理者)
 ④目で見る管理(現場小集団、管理者)
 ⑤異常発見(現場小集団、管理者)
 ⑥問題を放置せず原因究明と対策(現場小集団、管理者)
 ⑦日常管理のしくみへフィードバックする(現場小集団、管理者)


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ヒューマンエラー対策(機械化):製造業のポカミス対策の進め方、改善事例

製造業のヒューマンエラーをゼロにする7つのアプローチについてシリーズで
解説します。今回のテーマは、機械化(人を使わないシステムにする)です。
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  ★工場長・品質管理部長の品質改善セミナー
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単純な繰り返し作業は人よりも機械の方が得意だと考えられます。
人の集中力や注意力にはどうしても限界があるため、毎回同じような単純作業を
繰り返すことでヒューマンエラーを起こす確率が上がってしまいます。
例えば、人の手で全数検査を行う場合、全数を検査しているのだから安心と
言うわけにはいかないのです。返って、ミスを犯し、検査漏れを起こす危険
があると考えられます。

トヨタ生産方式では、その一つの柱として「自働化」という考え方があります。
ジャストインタイム生産における設備導入の条件の1つで、「ニンベンの自働化」
といわれ、機械設備は生産性向上の道具であり、その流れを乱すムダをつくり出す
ものであってはならず、自ら働く機械を意味し、機械単独で付加価値のみをつける
仕組みをもつものです。

その具体的手順としては次の3つがあげられます。
 ①「人離し」...人の作業を機械化→多工程持ち
 ②「不良の出ない仕組み」...ポカヨケ→閑視のムダゼロ
 ③「もう1つの自働化」...不良未然防止→ストップ方式

自働化を推進するにあたっては、作業にかかる人件費と設備費との比較をし
作業単位の観察をしたうえで、段階的に導入することが望ましいとされて
います。

機械化する場合、最も生産効率が良くなるのは、生産する品物に合わせた専用
機械を設計し、ラインを作ることですが、製品ライフサイクルが短く、多品種
小ロット化が進む現在では投資効率が良くありません。

現在ある設備・機械を前提に、少ない投資でどうやったら人のミスを減らせる
のかという最適解を考えて行く必要があります。
自働化によって、不良の発生や流出がなくなると共に、異常が明確にわかり、
異常の再発防止を図ることが出来るため、「品質を工程で造り込む」ことが可能
になります。さらに異常が発生しても、自動停止するので「省人化」も可能です。

異常が発生したらラインを止めるための安価で、信頼性の高い道具や工夫、即ち
ポカヨケの仕組みを含め、組立工程、機械加工工程などに適用します。

(続く)


ヒューマンエラー対策(ポカヨケ):製造業のポカミス対策の進め方、改善事例

製造業のヒューマンエラーをゼロにする7つのアプローチについてシリーズ
で解説します。今回のテーマは、ポカヨケ(人がミスしにくいシステムにする )
です。
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 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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作業の対象となる物 の形状・色、作業で使用する設備、作業指示票の様式、
作業の手順などの作業方法 (作業を構成する人以外の要素 )を工夫する方法で
安価で現場で使いやすい「ポカヨケ」対策を行います。
ポカヨケ.jpg

①フールプルーフ
 作業を飛ばして先に進もうとするとアラームを鳴らすなど、先に進めない
 仕組みに設備機器を設計する

②フェールセーフ
 設備等故障が生じたとき、操作手順を間違えた時、不良や事故に結びつくことなく
 安全側に作動して品質や安全が確保できるように設計する

「ポカヨケ」は、トヨタ生産方式の基本概念の一つにも数えられています。
主なポカミス要因は、
 忘れ:組立(加工)モレ/組立時の欠品/設備装置の操作漏れ・・・
 間違い:組立(加工)ミス/異品組立/数量間違い・ワークセットミス・・・

ポカヨケ2.jpg


ポカヨケ3.jpg

ポカミスを防ぐための「ポカヨケ方式」としては以下の通り分類されます。
 重量ポカヨケ;良品重量と比較、バランスを取り、不良品を判別
 寸法ポカヨケ;寸法の差異を検出し不良品を判別
 形状ポカヨケ:形状差異を検出し不良品を判別
 手順ポカヨケ:標準作業手順の工程漏れを検出し異常を知らせる
 員数ポカヨケ:部品の個数など決まっている数の差異を検出し異常を知らせる
 組み合わせポカヨケ:部品組み合わせ時欠品、異品組込みを検出し異常を知らせる
 範囲ポカヨケ:圧力、電流、温度、時間など範囲外を検出し異常を知らせる

しかしながら、ポカミスは小手先の対処療法では撲滅できません。
しくみ作りと、現場の管理層の考え方、行動を中心とする体質改善が必要です。
(続く)

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ヒューマンエラー対策(ヒトの教育訓練):製造業のポカミス対策の進め方、改善事例

製造業のヒューマンエラーをゼロにする7つのアプローチについてシリーズ
で解説します。今回のテーマは、人がミスしないように訓練するです。

 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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作業者がミスしないように訓練するには
 ①「知らないこと はしない 」「知らない ことは聞く」の躾を徹底する
 ②「Know How」だけでなく「 Know Why」教育で、なぜという原理を教える
 ③規則型マニュアルと教育型マニュアルを区別して作成する
  規則型:この手順どおりに従わなくてはならない強制的な色彩のある手順書
      規則を説明し、遵守を説得する。そして納得し、遵守の態度で実行して
      いることを確認する
  教育型:初心者へのガイド、 先人の知恵、 失敗しないやり方などのノウハウを
      まとめたマニュアル

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製造現場に求められる管理人材とは
日常の仕事の中で、問題点を発見し、その問題を自ら解決する、または他の
力を借りて解決できる人材。知識や経験に基づく「感性」や「洞察力」を有し
ている人材。
 ● 固有技術のプロ:機械や作業手順・測定手順、および材料の特性などの
   知識や経験が豊富で、自ら問題解決ができる。 
 ● 管理技術のプロ:工場の管理のしくみを熟知し、未然防止策を講ずること
   ができる人材

しかし、その様な人材は、一朝一夕には育ちません。一時的に経験者を社外から
入れる(中途採用)ことも可能ですが、企業風土に馴染まない事も多いため、
若手を計画的に育てて行く方法を取ります。
 ● 発生する問題を解決する能力を養う
   担当する日々の仕事の中で発生する問題の解決に取り組み、自らの力で
   解決する
   1人で解決できない問題は、職場内、外の力を借りて解決する
 ● 管理者の支援とフォロー
   管理者は、業務を通して問題解決していくチャンスを与えると同時に
   他部門との協力体制を敷いて、問題解決できるよう、支援とフォローを
   行う

以上のように、作業者の訓練はもとより、管理人材の育成は重要なテーマです。
工場のトップは、もぐらたたき対策(思い付きやカンに頼った対策)個人のミス
で済ませてしまう対策ではなく、因果関係の究明と対策が実施できるよう、発生
した固有な問題を三現主義(現場、現物、現実)で、なぜ発生したのかを論理的
に解明し対策できるプロ人材を育てることを、最重要テーマとして取り組む必要
があると考えます。
(続く)

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ヒューマンエラー対策(職場内教育実施手順):製造業のポカミス対策の進め方、改善事例

人間は訓練によって多くのミスを防ぐことが可能になります。
また、適切に訓練された資格者をその作業に当てることも重要な事です。

 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)
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1.新人などその作業をよく理解させる教育
原因を追究すると、先輩から教わったマニュアルを守っておらず、感覚や
思い込みで作業してしまう傾向にあり、そう思っていたとか、そうだと思った
とかに行きつきます。

熟練者の技能は、なかなか口では表せられない暗黙知的なものが多く実際に
体験しながら身に付けて行かなければなりません。

この場合、段階的なOJT実施計画に基づいて、作業を教え、実際に作業をさせて
結果を評価することを繰り返しながら、自立して作業ができるかどうかを見極め
る必要があります。

特にどの作業で、どんなミスを犯しやすいのかを良く観察し、正しい作業が
できるまで集中的に繰り返し教える必要があります。その場合重要なことは
「こうせよ(HOW TO)」よりも「なぜそうするのか(KNOW WHY)」を理解
させることです。


2.マニュアルについて
マニュルをなぜ守らないのか、なぜ見ないのかを考えてみる必要があるように
思います。
マニュアルが、見づらいのか、内容が分かりづらいのか、またマニュアル通り
作業してもうまくいかないのかなど、作業者の意見を聞きながら、見直すべき
ところは見直すことが必要です。

また、マニュアルには「規則型」と「教育型」があります。
規則型
 この手順どおりに従わなくてはならない強制的な色彩のある手順書
 規則を説明し、遵守を説得する。そして納得し、遵守の態度で実行して
 いることを確認する

教育型
 初心者へのガイド、 先人の知恵、 失敗しないやり方などのノウハウを
 まとめたマニュアル

効果的な教育を行うには、具体的な計画づくりと、実施のフォローが成功
させるための最大のポイントになります。



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ヒューマンエラー対策とハインリッヒの法則:製造業のポカミス対策の進め方、改善事例

人がミスしても、すぐに発見しその影響が広がらないようにするためには
小さなミスを見逃さないようにして、大きな問題に発展する前に対策すること
です。

 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)
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1.ハインリッヒの法則
ハインリッヒの法則とは、労働災害における経験則の1つであり、1つの重大
事故の背景には、29の軽微な事故があり、その背景には300の異常が存在する
という法則です。
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この法則から導き出せる教訓として、重大な事故というものは、軽微な事故を
防いでいれば発生しないものであり、軽微な事故はヒヤリとするような事故を
防いでいれば発生しないものであるということ。この法則は色々なものに適用
することができます。

2.ヒューマンエラーに適用する
ではハインリッヒの法則を、ヒューマンエラーに適用するとどうなるでしょうか。
「ヒヤリとする事故」に相当する作業ミスとして
 ・何度か間違えそうになった、または間違えたがすぐ気が付いた
 ・時間がかかりやり難い作業と感じた
 ・良く気を付けないと判別が難しい作業

このような作業を見逃していると、いつしか重大な不良を発生させる可能性が
あります。
特に新製品や変更があった製品に対して「ヒヤリ」とする作業を見のがさずに
対策する事が重要です。

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ヒューマンエラー(ポカミス)対策とリスク評価1:製造業の品質対策、改善事例

製造工程のヒューマンエラー対策を行う場合、出荷した製品の市場において
発生が予測されるリスクの程度に応じて行うことが求められます。
ここでは、リスク評価と対策について詳しく解説します。

 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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ヒューマンエラーは、労働安全衛生総合研究所の高木氏によると12分類に
分かれるそうです。これによると、
 1.無知、未経験、不慣れ
 2.危険軽視、慣れ
 3.不注意
 4.連絡不足
 5.集団欠陥
 6.近道・省略行動本能
 7.場面行動本能
 8.パニック
 9.錯覚
 10.中高年の機能低下
 11.疲労
 12.単調作業による意識低下
の12分類が挙げられます。

これらの12分類についてよく知り、要因を取り除くと、ヒューマンエラーの防止に
つながると言われていますが、さて、日常業務の中で、これらの要因を一つ一つ
発生しないように対策することはまず、不可能ですね。

そこで当研究所ではヒューマンエラー要因を3分類し、ヒューマンエラー発生の
背後にあるしくみの不備を是正する手順を提案しています。
 1;熟練度、教育・訓練要因
 2;内部/外部行動影響要因(PSF)
 3;組織・システム要因

を参照してください。

上記で述べたヒューマンエラーは、主に製造工程で発生する場合を想定した
ものであり、結果として、市場で、製品の故障や事故につながると考えられます。

そこで、次に製品の故障や事故を評価し、重要度に応じて対策するという
リスクアセスメントについて考えてみましょう。
まずリスクについてですが、その程度を、以下の計算式で表します。

 リスク=発生頻度×影響(危害の程度)


アセスメントとは、対象の実力や価値を見極め、動作や影響の定量化を行う
ことです。
今までは、基準に照らして合格しているか、不合格かを検査し、認定したり
承認することが品質管理の役割でしたが、定量化して評価し査定、見積りを
行うことを目的とします。

つまり、ヒューマンエラーが原因となって、発生する故障や事故が、市場で
どのくらいのリスクが存在するかを想定することで、どのような対策を行うか
を決定します。

例えば、ねじを1本締め忘れたために、部品が外れケガをしたという事故が
発生したとします。そしてその事故は、年間1万台中、3件発生したとすると
発生頻度は3/10000件となります。
そして、けがの程度は、いずれも通院治療を行っていたとします。

リスクは、下図のR-MAP法でランク付けします。
R-MAP法は、日本科学技術連盟で考案されたリスクを評価するツールです。

RMAP1.jpg

上記の市場で発生した事故をR-MAP法に当てはめると「A領域」に相当する
事が解ります。
このため、リスク評価を行うためには、市場のデーターを収集・分析すること
が非常に重要になるのです。

R-MAP法では、Aランク、Bランク、Cランクの3つのランクに分けそれぞれ
ランクに応じて対策方法を考えることになります。
(続く)

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ヒューマンエラー(ポカミス)はうっかりミスか?(習慣を加えた6S運動とは)製造業の品質対策、改善事例

工場のヒューマンエラーは、「うっかり」ミスや、「手抜き」「近道」行為
などにより発生します。
これは、標準書を整備し、いくら教育しても防ぐことはできません。

 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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例えば、車に乗る場合は、必ずシートベルトを着用します。
しかし、シートベルト着用の法律ができた40年前はどうだったでしょうか?
ほとんどの運転者は、シートベルト着用はしていませんでした。
また最近は、後部座席でも着用が義務付けられましたが、まだほとんど徹底
されていません。

このように、人の行動は頭ではわかっていても徹底するには時間がかかります。
つまり、無意識のうちに動作を行う「習慣づけ」が必要であると考えられます。

では、製造業の現場ではどのような習慣づけが必要で、また定着させるための
手段は何が考えられるでしょうか?
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■ある中小企業の活動事例
**工業株式会社(従業員80名)の安全衛生委員会は、会社側と従業員側から
5人ずつの10人で構成されている。安全衛生委員会は毎月1回開催されるが、
その前に安全パトロールを実施する。パトロールは安全衛生委員会の代表2人
製造現場から選ばれた5人の計7人によって行う。

製造現場からの5人は毎回交代するため、全社員は1年に1回は安全パトロー
に参加することになる。工場内を巡回し、少しでも危険が予測される箇所などが
あれば写真撮影し、パトロール後に問題点を指摘する。この時すぐには事故に
つながるとは思われないようなことであっても、万が一を想定し、徹底的に検証
する。

パトロールによって、普段は気にしなかったことでも気付くことがある。安全
管理はともすると安全委員だけの活動になりがちな面もあるが、パトロールで
全社員が参加することになり、社員自ら問題意識を持つようになる。そのため
社員1人ひとりのミス防止や安全に対するスキルアップにもつながっている。

パトロールによってささいなことも含め、毎月20件程度の問題が提起される。
しかし、小さな問題をきちんと受け止め、議論し、少しでも改善する方向へ
持っていくことによって、問題提起をした社員のミス防止・安全意識が向上する。

また、製品の積み方が不安定であれば、誰が見ても危険を指摘することができ
るが、実際に作業をしている人でなければ分かりにくい作業ミスによる危険と
いうものもある。そうした声をこまめに拾い上げることができる。細かなこと
を積み上げていくことで、大きな危険となるかもしれない芽を摘み取っていく。

同社では小さな事故が発生した場合や、事故にはならなかったが、事故につな
がったかもしれない事例を、「**工業安全速報」で社員に知らせ、対策を考える。

例えば、並べてあったコイル材にフォークリフトが軽く触れてしまい、コイル
材が将棋倒しとなったことがある。コイル材にキズが付き、またもしもその場に
がいたならば、災害につながったかもしれない。安全速報で全員にしらせ、
対策を考えてもらった結果、仮にフォークリフトが触れたとしても、製品
倒れたり、転がらないようにする簡単な置き台をつくった。

また、不安全行為対策書では事故につながりかねない不安全な行為があったとき
に状況を報告させ、対策を立てる。単に事故の発生状況を報告させるだけではなく
その事故が発生した原因、さらにその原因のそのまた原因といった具合に、
「なぜなぜ」と徹底的に追及する。事故を発生させてしまった人に、より深く考え
てもらうことで、反省材料にもしてもらおうというわけである。

不安全行為対策書は事故を起こした本人だけではなく、その作業に関係する人達
皆で考えて記入する。そして工長、係長、課長、次長、部長、安全管理者など
何段階ものチェックが入り、「なぜ」と問われるたびに書き直す。最終的に
役員が目を通す。

2.5Sに「習慣」を加え6S運動に
同社では5Sに『習慣』を加えた6S運動を毎月6の付く日に実施している。
5Sを習慣付けようという意味で、朝30分ほどかけて整理、整頓、会社周りも
含めて清掃を行う。
ゴミ1つ落ちていないようにすることで、納品業者さんに会社の周辺にまで目を
行き届かせている会社であることを意識してもらおうという狙いもある。**工業
にとって安全で一番重要なことは全員参加による日常のさまざまの活動を習慣づけ
ることなのである。

5S以外にも、現場の事情に応じて社員全員で習慣化に取り組むことが作業の
効率化、ミス低減、モチベーションの向上につながることが期待できます。
 ・報連相の習慣化
 ・指差し声出し確認の習慣化
 ・ヒヤリハット報告の習慣化

ヒューマンエラー(ポカミス)はうっかりミスか?(組織風土の問題)製造業の品質対策、改善事例

工場のヒューマンエラーは、「うっかり」とミスだけでなく、組織の風土や
その場の空気に影響され「故意」あるいは「仕方なし故意」によって行われる
手抜き、近道、改ざんなども含まれます。

 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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手抜き、近道、改ざんなどの違反行為はなぜ後を絶たないのでしょうか。

●日本企業の場合、不正が発覚しても、経営陣も気づかず、首謀者もあいまいな
ケースが多いという特徴があります。

仕事をする上で現状が非効率であったり、不正がある場合には、本来、現状を
正すべきですが、その際には、多くの利害関係者と交渉し、説得するという
多大な労力を使う仕事が待っています。
優秀な人ほど、その労力の大きさをすぐに予想できるため、現状のまま続ける
ほうが合理的だと判断してしまいます。

その判断は特定の誰かが明確に命令したわけではなく、関係者同士が暗黙のうち
に損得計算をし、その結果のもとに、互いに合理的に行動することによって、
組織としての一連の不正を許してしまうのです。
そして不正が何年も続けば、それを正すための労力は、さらに大きなものになります。
新たに配属された従業員が、現状の不正に気づいたとしても、変革することはほぼ
不可能であり、不正は合理的に継続されてしまうのです。

では、このような不正は、どうすれば防げるでしょうか。
●一つ目は、何でも話しやすい、風通しのよい組織風土を作っていくことです。
そうすれば、不正の情報も上層部へ上げやすくなるでしょう。

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●二つ目は、大きな改革が必要な場合、内部昇進の幹部や経営者だけでは、力関係
を見れば、波風立てない方が合理的と判断されてしまいます。しかし、現在は
ネット社会であり情報は瞬く間に拡散します。内部の不正は、明るみに出た場合
企業のリスクとして決して低いものではないことを知ることが重要です。
そのため、「内部通報制度の導入」「内部監査における不正リスク対応」「研修等
による役職員のコンプライアンス意識向上」などがあげられます。

●三つ目として、最終的には、損得計算ではなく、「正しいことかどうか」という
人間の価値判断にかけるしかありません。
日本人の弱点は、こうした価値判断を避けるところです。主観的な価値判断より
客観的な状況により行動しようとします。なぜなら、「みんながそうする」という
保証があるため、責任を取らなくて済むからです。

不正を防ぐには、「正しいことをやる」という責任を伴った価値判断と行動が
できる人材が求められるのです。

ヒューマンエラー(ポカミス)対策とリスク評価2:製造業の品質対策、改善事例

製造工程のヒューマンエラー対策を行う場合、出荷した製品の市場において
発生が予測されるリスクの程度に応じて行うことが求められます。

ヒューマンエラー対策とリスク評価の手順1では、R-MAP法で、リスクを
ランク付けしました。


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  ★リスク回避のヒューマンエラー再発防止対策マニュアル
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   ・ヒューマンエラー(ポカミス)オフィス業務の課題
   ・ヒューマンエラー(ポカミス)対策がうまくいかない理由
   ・ヒューマンエラー(ポカミス)の再発防止対策手順とは
   ・ヒューマンエラー(ポカミス)未然防止の仕組みとは

RMAP1.jpg
前回の解説で、市場で発生した事故をR-MAP法に当てはめると「A領域」に
相当する事が解りました。
このため、リスク評価を行うためには、市場のデーターを収集・分析すること
が非常に重要であることも説明しました。
R-MAP法では、Aランク、Bランク、Cランクの3つのランクに分けそれぞれ
ランクに応じて対策を講じます。

では、それぞれどのような対策を行えばいいでしょうか?
Aランク
 許容できない(耐えられない)リスク領域。
死亡や重傷あるいは後遺症の生じる障害を発生させる確率が社会的に許容
できないレベルであり、リスクが低減できない場合は、製品化を断念すべき
領域。 市場に製品がある場合は、リコール領域と考えられる。

Bランク
危険/効用基準あるいはコストを含めて、リスク低減策の実現性を考慮しな
がらも、最小限のリスクまで低減すべき領域。
例えば、薬品は、服用方法によっては副作用が生じますが、医師の処方を守る
ことによって効用が得られます。
家電製品に於いても、「危険」「高温注意」などの表示や、取りつかい説明書
に注意事項を記載することで、許容される領域です。

Cランク
危害の程度や発生頻度は低いと考えられ、無視できると考えられるリスク領域。
社会的に受入れ可能なリスクレベルです。

リスクは、設計時点、製造工程に於いて極力C領域まで、減ずることが求め
られますが、技術的に達成困難あるいは、企業として市場の状況を的確に
判断し、B領域でも可と判断することができます。

次回は、リスクに応じた対策内容について解説します。
(続く)

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ヒューマンエラー(ポカミス)はうっかりミスか?(情報伝達ツールの問題)製造業の品質対策、改善事例

ヒューマンエラー(ポカミス)とは、人間が機械を使って作業する場合などで
人間が行うべき作業を適切に行わない事により生じるエラーです。

工場のヒューマンエラーは、作業者が集中力を欠き、つい「うっかり」とミスを
犯してしまうというイメージが強いのですが、実は、最近はそうとも言えない
ヒューマンエラーが増加しています。



 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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単純作業から、複雑で様々な作業を、臨機応変に行わなければならなくなった
最近の工場では、決められた作業を繰り返すだけでなく、新たな要求や情報に
基づく判断が必要になったり、高度な技能を要求される作業が発生したりします。

1.情報伝達の問題
そのような中で、情報が不足したり正確でなかったりする場合は、間違った
情報を基に作業を進めてしまい、ミスにつながります。
また、情報を正しく理解しないまま作業を進めてしまうことも考えられます。

情報の発信元、情報の受け手ともに正しい情報をタイムリーに必要な人(部署)
に伝える、又は受け取るように努めなければなりません。

ところが、意外と縦/横の情報ルートが確立していない企業が多いのも事実です。
情報伝達ルールが確立していないのです。

最近はネット社会で、すぐさま情報は伝わるはずですが、社内の事情となると
それが徹底されません。あるアンケート調査では、社内の風通りの悪さを感じ
ている人は80%以上に上っています。

2.コミュニケーション活性化ツール
つまり、ミスを減らし、仕事の生産性(創造性・効率性)を向上させるためには
社内コミュニケーションの良し悪しが大きく影響していると考えられるのです。

コミュニケーション不足は組織にさまざまな機能障害を引き起こします。また
コミュニケーションの基本は「顔」が見られる関係であるということも言えます。

現代社会において大切なのは、ITとフェイス・トゥ・フェイスのコミュニケー
ションをバランスよく持つことだと言われています。
では、コミュニケーション活性化ツールとはどのようなものでしょうか?
①「社内ブログ」「社内掲示板」
 日常業務上発見したノウハウ、ランチ情報、個人的意見などの情報発信

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② グループチャットツール
 ビジネスチャットツールと呼ばれる、業務で利用するチャット機能
 共有ファイル機能

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③ フリーアドレスオフィス
 フラット型組織の導入、プロジェクト単位で仕事する場合、社員一人ひとり
 の座席を特定しない「フリーアドレスオフィス」が一般的になりつつある

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④ スタンディング・ミーティング  
 スピード重視の内容の時に行う、人数設定は少人数で、時間は短く区切る

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ヒューマンエラー(ポカミス)対策とリスク評価3:製造業の品質対策、改善事例

製造工程のヒューマンエラー対策を行う場合、出荷した製品の市場において
発生が予測されるリスクの程度に応じて行うことが求められます。

ヒューマンエラー対策とリスク評価の手順1では、R-MAP法で、リスクを
ランク付けしました。そして、ランクに応じた対策が必要であることも分かり
ました。


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   ・ヒューマンエラー(ポカミス)の再発防止対策手順とは
   ・ヒューマンエラー(ポカミス)未然防止の仕組みとは

今回は、リスクを低減する対策内容の具体例について解説します。
対策の方法は、①本質対策、②本質対策が困難な場合、代替手段による対策
③本質対策や代替手段の対策が困難な場合、消費者に対する情報提供による
対策が取られます。
下表は、その具体例を表にまとめたものです。
ヒューマンエラーリスク対策.jpg
製品設計の場合と、製造設計の場合について、それぞれ具体的な対策内容を
列挙しました。

またその対策は、R-MAPによるランク(A,B,C)のどのランクに対応するのか
を示しています。

この表によれば、リスクランクがが大(A)の場合は、本質対策が求められ、誤操作
や誤使用による不具合を保護する対策(代替対策)は避けなければなりません。
リスクランクがBの場合は、代替手段でも可と判断します。

工程でヒューマンエラーによる不具合が発生した場合、チェックシートを追加する
作業者教育を実施して注意した、などの対策はリスクランクが大きい場合は
避けなければなりません。

本質対策として、工程の信頼性設計の考え方を適用し、作り易さ、ミスの起きない
工法を考慮した工程設計を行う事と、場合によっては設計部門へフィードバック
を行い設計図面の変更が必要となります。

次回は、リスクアセスメントのFTA/FMEAへの適用方法、ヒューマンエラー
対策への適用方法を解説します。
(続く)

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ヒューマンエラー(ポカミス)4つの要因とは?製造業の品質対策、改善事例

ヒューマンエラー(ポカミス)とは、人間が行うべき作業を適切に行わない
事により生じるエラーです。

ヒューマンエラーの要因を分類する方法は様々解説されており、当研究所
においても、製造業に当てはまる分類方法について、試行錯誤を繰り返して
来ました。

  ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)


人間も、機械もインプット・処理・アウトプットの処理システムとみなすことが
できます。
人間は、臨機応変に判断力を駆使して、対応が可能ですが、反面ミスを犯しやすい
という欠点があります。

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機械に置き換えられない手作業は、ミスが起き難くするように、プロセスを正し
くコントロールすることと、変動要因をなくすことがミスを少なくすることに
つながります。
従ってミスをした作業者を特定し処罰するのではなく、ミスをした内容を調査し
ミスの背景に潜む原因を特定することが大切です。

大量生産時代には、ひたすら作業者を訓練し、ミスを犯し易い作業はポカヨケ
冶具製作などを中心に対策を行ってきましたが、現在では多品種少量生産に
於ける4M変動管理に代表されるように、ものづくりの環境変化によって、その
要因も直接作業より、間接作業に重点が移ってきました。

ヒューマンエラーの要因として以下の4種類に分類できます。
 ①情報要因
 ②教育訓練要因
 ③変動要因
 ④組織風土要因

それぞれの項目における内容の詳細は以下の通りです。
①情報要因
 ・口頭で伝達された内容を聞き違える(伝達手段・内容の問題)
 ・内容を先入観で聞き違える(正確に理解し判断する意識が薄い)
 ・無視(情報を無視し、自分の判断で処理する)
 ・情報無し、遅い(情報の発信元の問題)

②教育訓練要因
 ・教育・訓練の絶対的時間の不足
 ・背景の教育不足(なぜそうするのか)
 ・教育ツール、方法の問題

③変動要因
 ・外部PSFの問題(作業環境の悪化、作業の変動が大きい)
 ・内部PSFの問題(疲れ、心配事、病気)

④組織風土要因
 ・指示命令系統が曖昧 
 ・ルール違反が日常化している
 ・管理、監督層の問題(役割と責任)

ものづくりの環境変化によって、ヒューマンエラーの要因も変化が生じています。
ハード対策より、しくみ上の問題解決を行っていくことが求められています。

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ヒューマンエラー(ポカミス)対策とリスク評価4:製造業の品質対策、改善事例

今回は、リスクアセスメントのFTA/FMEAへの適用方法、ヒューマンエラー
対策への適用方法を解説します。

ヒューマンエラー対策とリスク評価の手順2では、R-MAP法で、ランク
付けされたリスクに対する対策方法について解説しました。


R-Mapは,縦軸を「発生頻度」,横軸を「危害の程度」としたマトリクス状に
表し、リスクを定量評価するツールであり,社会的に許容されるか否かを視覚
的に判断できるように工夫されています。

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2008年に経済産業省は「電気用品安全法」や「消費生活用製品安全法」など
を改正し,開発設計段階でのリスク・アセスメントの実施を義務付ける方針を
表明
しており、その場合R-Mapの導入を想定しています。
FMEAFTA.jpg
評価する対象のリスクの抽出には,これまでも製品設計でよく利用されてきた
FMEAやFTAなど、信頼性解析手法と併用して使用します。

上図のFTAでは、望ましくない故障事故について、トップダウンで要因を解析
して、対策します。

その対策をどこまで費用や手間を掛けて実施するかは、リスクアセスメントを
実施してA,B,Cランク付けを行い、ランクに応じて対策内容を決めます。
根本対策を行うのか、防護処置を施すのか、あるいは製品に注意シールを貼る
などの対策を選択し、発生した場合のリスクを最小限とします。

FMEAでは、故障モードを列挙し、そこからボトムアップで、想定外の事故・
故障を洗い出します。


自動車会社の場合、メーカーはAIAGのFMEAマニュアルにある評価水準 を使用
するように求めら、故障事故の発生頻度・影響の厳しさ・検出度をそれぞれ
1〜10点で採点して掛け合わせます。
そして、点数の高い方から対策するとされています。

しかし、この方法では影響の厳しさの点数が高くても、発生頻度は低くければ
重大な事故が見逃されてしまいます。
自動車は、たびたびリコールが発生しますが、重大な事故が見逃されることの
ないように万全な対策が求められます。

そこで、洗い出した想定外の事故・故障について、リスクアセスメントを実施
します。そうすることによって重大な事故を見逃すことなく対策が可能になります。
リスクアセスメントでは、発生頻度が低くても、影響の大きい事故はAランク
としてランクづけられるため、根本的な対策を実施しなければ、市場に出す
事は不可能となります。

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ヒューマンエラー(ポカミス)対策のうまくいかない理由:製造業の品質対策、改善事例

工場のヒューマンエラー(ポカミス)対策がうまくいかない理由は、一体
なんでしょうか?同じような不良が再発する、一つ一つ原因を潰しても
次から次と類似の不良が発生する!

なぜこのような状況が改善されないのでしょうか?

f00ac4a63a5cd92763cc3f3b58bac26a[1].jpgだからと言って、ポカミスの原因を
大脳生理学の分野に持ち込むのは
大きな間違いです。
誤認識や、判断ミスがなぜ起こるのか?
これをいくら考えても回答は得られません。

それよりも、人間はミスを犯すものと
いう前提で、対策を講じます。


 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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ミスを犯さないためには「ポカヨケ」「作業手順の教育」「検査工程を追加する」
などの対策は、色々な解説書でも書かれている内容です。

でも待ってください。
そんな事は判っていても、「人の入れ替えが激しい」「人が不足している」
「多品種少量生産で対策が追いつかない」などが現実の姿であります。

現場の実態を理解した上で、どうするのか?ここが重要なポイントです。

★ そこで、ヒューマンエラー対策がうまくいかない理由を3つに分けます。
① 三現主義の放棄
 現場は現場を熟知したプロの知見によって解明されるのであって素人が現場に
 行っても得られる情報はごくわずかでしかありません。
 「これはおかしい?」と直感する感性、洞察力なくして、原因究明はでき
 ません。関連会社などへ管理の丸投げは、現場の責任放棄です。

② 問題の放置
 日常業務のムリ・ムラ・ムダを現場ですぐに解決していくこと
 すぐに解決できない難しい問題も、解決ルートに乗せて処理します。
 すべての問題は放置されることなく、管理状態に置くことです。
 解決のフォロー、支援は管理層の職務です。

③ 正しい対策方法を知らない
 解析手法は無理解のまま間違った内容で運用されているため、問題は解決
 しません。一般に実施されている「なぜなぜ分析」はすぐやめるべきです。
 正しい手法を選択し、正しく使う、これが鉄則です。

これらは、品質管理の根幹を成している事項であり、正しい品質管理活動が
実施されなければ、物事は解決しないということなのです。

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ヒューマンエラー(ポカミス)再発防止手順:製造業の品質対策、改善事例

ヒューマンエラー(ポカミス)が発生したら、その不良は二度と発生しない
ように対策しなければなりません。ミスを犯した作業者を注意することは
必要ですが、それだけで終わらせてはいけません。

ポカミスだから起こっても仕方ない、と何も対策しない間違った解釈をして
入る場合が実に多いのです。



不良原因解析2段階なぜなぜ分析法」は工場で発生するヒューマンエラーを
はじめとする様々な問題の再発防止を図るための解析手法です。

スライド1.JPG


 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)
   
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1.ヒューマンエラーの分類
ヒューマンエラーは認知ミス、判断ミス、行動ミスは、スキル不足、過失、故意
によって引き起こされます。この人間の行動におけるミスを誘発する背景として
 ①作業の熟練度や教育の程度(初心者、熟練者)
 ②人間の行動に影響を与える要因(内部PSF,外部PSF)
 ③組織要因、システム要因
の3種類の要因に分類されます。
この分類方法は、ミスの直接の原因を対策するだけでなく、ミスを誘発した
背景に潜む「管理の問題」を明らかにするために採用します。

2.ヒューマンエラーの原因調査
3種類の要因ごとに、もっと詳細な項目を過去に発生したポカミスのデーター
からフィードバックして作成し、トラブルシューティングリストとして活用
します。
①作業の熟練度不足、教育の不足
 a.その作業は、必要とするスキルの教育を受けた作業者が実施したか?
  ・作業の難易度に応じて作業者のスキルを規定しているか?(作業者認定制度)
  ・新人に対する教育訓練手順はあるか?(内容、期間、合否判定)
  ・基本作業の教育訓練実施手順はあるか?
  ・定期的にスキルを確認し、合否判定を行う手順はあるか?

 b.作業手順書・共通基本ルールは整備されているか? 
  ・自工程検査の手順はあるか?
  ・基本作業を定義しているか(例;ねじ締め作業、プレス作業、カシメ作業・・)
  ・特殊工程の作業手順書は整備されているか?(例:溶接作業、半田付け作業・・)
  ・その製品固有の作業手順書は整備されているか?

②人間行動に影響を与える外的要因
 a.チョコ亭、設備トラブルで、作業のペースが乱されていないか?
  ・機械、設備、治具などの不具合が放置されていないか?
  ・作業中断時、再開時の手順は決められているか?
  ・暫定的、臨時的な方法がそのまま定着化していないか?
  ・異常発生時の報告、処置方法の手順は決められているか?

 b.やりにくい作業、不自然な姿勢での作業はないか?
  ・身体の姿勢、力、足場などにムリがかかる作業はないか?
  ・作業場の明るさ、温湿度、騒音、廃煙・廃熱対策などの作業環境は適当か?
  ・治具、補助具が正しく使われているか?
  ・複数のことを同時に行う作業はないか?
  ・細かい作業は拡大鏡を使用しているか?
  ・ポカミス治具、工具を必要に応じて製作しているか?

 c.設計変更、工程変更など発生時の手順は明確になっているか?
  ・準備、工程を流して確認、判定、正式に生産開始の手順が確立しているか?
  ・作業者に対する情報提供、訓練は適切に実施されているか?
  ・初期流動管理は行われているか?

③組織、システム、風土要因
 a.指示命令系統が曖昧になっていないか?
  ・指示を出す監督者が決まっているか?
  ・指示を出す監督者が複数いないか?
  ・情報の見える化がされているか?
  ・コミュニケーション手段(機能的な会議等)はあるか?

 b.ルール違反が日常化していないか?
  ・ルール(作業手順書、規格書、操作マニュアル)が、実態と合っているか?
  ・ルールをいつも守らない人がいないか?
  ・ルールを知らずに作業している作業者はいないか?
  ・監督者が、ルール違反に対して厳しい姿勢で臨んでいるか?

 c.管理、監督層が、現場の状況を把握しているか?
  ・監督者自ら、作業に没頭していないか?
  ・監督者がいつも現場から離れており、作業が野放しになっていないか?
  ・作業者、作業状況の問題を見える化しているか?
  ・人の配置、健康状態管理、残業時間管理を行っているか?
  ・日常の管理項目、点検項目を明確にして確認を行っているか?
  ・問題が発生したら、放置せず、すぐに対策を講じているか?
  ・作業方法、作業環境などの改善を日常的に実施しているか?

3.ヒューマンエラーの原因究明と対策
  (不良原因解析2段階法による)
ヒューマンエラー対策は、ミスを犯した作業者に注意することは必要だが、
それだけで済ませてはいけません。
 ①ミスを誘発した「直接の原因」を究明し、それを取り除くこと。
 ②なぜミスの発生を防げなかったのか?「管理上の原因」を究明し是正すること。
再発を止めるには、この2段階の対策が必要になります。 

不良原因解析2段階法1.jpg

  

●一段階目・・ミスを誘発した直接の原因と対策  
  ①作業の熟練度不足、教育の不足・・・作業に必要な教育を実施する
  ②人間行動に影響を与える外的原因・・・外的原因を取り除く、又は緩和する
  ③組織、風土原因・・・ルール通りの作業、日常管理項目を徹底する
 これだけでは、再発は防止できないので、2段階目の根本対策が必要となる   

●二段階目・・ミス発生を防げなかった管理上の原因と対策
  ①工程設計の不備に対する対策・・・QC工程表、作業指示書等、5Mの規定見直し
  ②未然防止策の不備に対する対策・・・重点管理、先手管理の規定見直し
  ③ルール順守の方策不備に対する対策・・・管理・監督者の日常管理の規定見直し

現状のルール(規定)を基に、その内容の不備、欠陥を洗い出して、修正、改版
配付し、周知のための教育、啓蒙を実施する。

大切なことは、冒頭に述べた3つの要因に該当する「しくみ」の不備や欠陥を
是正し、2度と発生しない「しくみ」の強化を図って行くことです。

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ヒューマンエラー(ポカミス)未然防止対策:製造業の品質対策、改善事例

ヒューマンエラー(ポカミス)の未然防止、再発防止を図るためには、どのような
対策を行えばいいでしょうか?
ヒューマンエラー対策0617.jpg

手順書をいくら直しても、作業者をいくら再教育しても「次から注意しなさい!」
と言っているに過ぎず、ポカミスは無くなりません。

 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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ヒューマンエラーを根本からなくすには、しくみの対策が必要です。
エラーが発生してから「なぜ発生したんだろうか?」という発想から
 「このエラーはどうして防止できなかったのか?」
 「どうやったら再発しなくなるのか?」

という発想に切り替え、日常の業務の中で「未然防止」をどうやったら実現できる
のか、頭に浮かべる必要があるのです。

しかし、一般的に「未然防止」とは何か?「日常業務のしくみ」とは何か?
どのことを指しているのか?はっきり「これだ!」と理解している管理者は
多くないのです。

では、「未然防止」をどうやったら実現できるのか?
それは、ずばり以下の3つのしくみづくりを指します。
 ①工程指示のしくみ・・・5Mの管理項目を明記したQC工程表の作成
 ②日常管理のしくみ・・・重点管理・先手管理、日常改善活動、教育訓練など
 ③ルール順守のしくみ・・・自工程検査、自働化・ポカヨケ、第三者検査

つまり、ヒューマンエラーが再発するのは、この①〜③のしくみの不備または
欠陥があるからです。
例えば、ヒューマンエラーを予防するためQC工程図を作成する時点で「未然防止」
の管理項目をあらかじめ組み込んでおきます。
そして、日常管理のしくみを「もぐらたたき」から「未然防止」の管理の考え方
に切り替えて行く必要があるのです。

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未定
 
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未定
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12月20日
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