2018年04月25日

製造業 ヒューマンエラー対策の進め方トップページ(第1章~第5章目次)

製造業のヒューマンエラー対策、現場ですぐ役立つ改善の進め方に
ついて体系化された管理手法、ノウハウなど圧倒的な情報量で解説
します。
 第1章 ヒューマンエラーはうっかりミスか?
 第2章 ヒューマンエラーの実態をどう捉えるのか?
 第3章 ヒューマンエラーが発生したらどうするか?
 第4章 ヒューマンエラーの予防策
 第5章 不良率管理からリスク管理へ

第1章 ヒューマンエラーはうっかりミスか?

第2章 ヒューマンエラーの実態をどう捉えるのか?

第3章 ヒューマンエラーが発生したらどうするか?

第4章 ヒューマンエラーの予防策

第5章 不良率管理からリスク管理へ


【ヒューマンエラー・キーワード解説】
 ★ヒューマンエラー 4つの要因【】【 ★「異常」の検出【
 ★ヒューマンエラーの再発防止策【
 ★オフィス業務のヒューマンエラー対策【
 ★準備作業、間接作業のヒューマンエラー対策【
 ★ヒューマンエラーをゼロにする7つのアプローチ【】【】【】【】【】【
 ★ヒューマンエラー(ポカミス)対策とリスク評価【】【】【
 ★ヒューマンエラー(ポカミス)対策のうまくいかない理由【
 ★ヒューマンエラー(ポカミス)未然防止対策【
 ★IOT活用によるヒューマンエラー対策【 ★自工程完結【
 ★自主検査【 ★指差し呼称【 ★ヒヤリハット【】【
 ★ハインリッヒの法則【


キーワード解説:ヒューマンエラー対策の進め方

ヒューマンエラーの対策は、かつては直接の加工作業や組立など繰り返し作業中
のミスが主な対象でした。 そこでは、人の認知、判断、行動に伴うミスに注目し
できるだけミスを 引き起こさないようにする「ポカヨケ」対策が主体となって
いました。

つまり、個別の案件ごとに製造工程の「カイゼン」によって対策されてきました。
しかし、小量の受注で多品種化された工場のヒューマンエラーは、いままで の
「ポカヨケ」の考え方では対応が難しくなってきました。

このような状況下、何をポイントに管理すればヒューマンエラーは発生しなく
なるでしょうか?

ヒューマンエラーを防ぐ決定打として今後注目されているのは「ヒトのIOT武装」
です。要するに人間の能力をAIを使って高めようとする考え方です。 ただ、
やはり基本となるのは、一人一人が、一つ一つの作業(業務)に対して、自らが
責任を持ち、後工程や、影響を受ける他の部署、最終的にはお客様に対してどの
ような影響を及ぼすのかを考えること。 その考えに基づいた自主検査、指差し
声出し確認を行ってミスのない作業を行うことを心掛けることではないでしょうか?

posted by k_hamada at 23:59| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

第1章 ヒューマンエラーは、うっかりミスか?ミスの発生確率は?

ヒューマンエラーとは何か?人はどれくらいの確率でミスを犯すのか?
そして今、なぜヒューマンエラーが注目されているのかについて解説します。





1.ヒューマンエラーとは何か
ヒューマンエラーは多くの場合「意図しないうっかりミス」を指します。
その多くはシステム(機械)と人間(特に人間の認知・判断・行動特性)との
ミスマッチが原因で起きます。

具体的なヒューマンエラーとしては、事故や不良の原因となる作業員や操縦者
の故意・過失を指し、設備・機械の不具合や故障、およびそれがもとになって
事故や災害が発生し、その場合、「人災」と呼ばれることもあります。

ss_logistics_i_preclude-mistakes_001_1771055.png

つまり、人間の行動あるいは意思決定のうち、「やるべきことが決まっている」
ときに、「やるべきことをしない」あるいは「やってはならないことをする」こと
と言えます。
故意に「やるべきことをやらない」または「やってはならないことをする」は
違反と呼ばれ、これもヒューマンエラーに分類されます。

最近では、直接の操作者・操縦者はもちろんのこと、チームや組織全体、そして
管理者の意識も含めてヒューマンエラー防止の対象と考えるようになって来ました。

特に注目すべきは経験を重ねたベテランによるルーチンワークで多く発生すること
です。基本的な確認・操作を省略しても「問題ない」という自己確信 (思い込み) が
生じるため、確認・操作を怠ったまま業務を進行させると、重大な問題に発展
する可能性があります。

ヒューマンエラーは人間が直接引き起こすエラーだけではなく、人間を取りまく
作業環境、施設や設備、教育訓練、企業の安全への取り組み方など多くの要因が
含まれ、これらをヒューマンファクターといい、ヒューマンエラーを防止する
ときの対策の対象と考えられます。

2.ヒューマンエラー発生の確率
ヒューマンエラーの発生率は作業を行っている人の意識により変わります。
下表は大脳生理学の研究で明らかにされた人間の意識フェーズとエラーの発生
率の関係をまとめたものです。
スライド1.JPG
この表から、意識フェーズによってエラーの発生率が大きく異なること、意識を
フェーズⅢに保つことができればエラーの発生率を低く押さえることができる
ことが分かります。

ただし、問題は、フェーズⅢが短時間しか続かないことです。(90分程度)
すぐにリラックスしたフェーズⅡや過度に緊張したフェーズⅣに移行します
言い換えれば、注意を集中して最高の状態で臨めばエラーは起こらないが、
この状態を長時間維持できないのが人間なのです。

エラーの発生率は作業内容によって大きく異なります。
下表に示すようにフェーズⅡ「正常・リラックスした状態」における工場の
一般的な作業時のエラー発生率は0.0001~0.03です。
スライド2.JPG
そして、作業後に人による確認・チェックで見つけることができずに流出する
確率を掛け合わせると9/1,000,000(9ppm)が限界と考えられます。

しかし、多品種少量生産工場では、このようなエラー率で管理することは至難
の業と考えられます。

確認作業においても長時間にわたる注意の持続が必要となるが、人間の意識を
信頼性の高い状態に長時間維持することは難しいため、結果として、自動化や
特別の工夫がされた「ポカヨケ」がない限りは、検出力は高くなく、見つける
べきエラーの割合が少なくなるにつれて検出力は急速に低下すると考えられます。

下図は、ある車載コンポーネントメーカーの外注部品に対する流出不良ランク
を示しており、優良工場は100ppm以下で、CDEランクの工場は、Bランク
以上となるよう改善策を講ずるよう要請を出します。
PPM.jpg
このように、現在の製造業のエラー流出は、件数管理では0件が目標、流出率では
100ppm以下(0.01%以下)が求められていると考えていいでしょう。

3.ヒューマンエラーが注目される理由
現代は、技術の進歩により活動範囲が広がり、より高度のサービスを受けることが
できる反面、ヒューマンエラーによって引き起こされる被害も拡大してきました。
一つのミスが大きな事故に発展しかねない作業に人間が介在すると、巨額の損害を
被るというリスクは避けられません。

そのため、自働化・無人化が対策として考えられるが、人間が全く介在しない仕事
などはあり得ません。ミス対策を講じても、最終的に人間の注意力にゆだねられる
仕事をなくすことはできないのです。

「便利さの文化」の背景には、常に危険も伴い、「便利さの文化」とは「危険文化」
であると言い換えることもできます。この両側面は、ヒューマン・ファクターを
含めて考えれば、決して単純な問題ではないことが分かります。

例えば、どんなに丈夫かつ安全な機械であっても、それを操作したり使ったりする
人間の側の取り扱い上のミスにより、機械が動かなくなったり、故障したり、さら
には大き事故を引き起こしたりします。

乗り物は人に衝突すれば負傷させるという潜在的危険性と、その物の操作のミス
による人為的危険性とに分けることができる。この後者は、上記のヒューマン・
ファクターによる危険性のことです。

したがって、人間が作った物のほとんど全てにおいて、利便性が高まった反面ヒュー
マン・エラーによる危険性が潜在しており、従来に増してヒューマンエラーが注目
される理由と考えられます。

posted by k_hamada at 23:59| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

なぜルールを守らないのか?ヒューマンエラー(ポカミス)4つの要因と対策事例

ヒューマンエラーの原因の一つにルールを守らないことが上げられます。
日本人は、一般的に社会のルール、秩序を守る民族です。
しかし、仕事上のルールは必ずしも守っているとは言えないのが現状です。
それはなぜか?考えてみます。





日本人は会社の中で、ルールを作って守るという行為は苦手です。
なぜかというと、ルールは自然と暗黙のうちにできているのであって、改めて
文書化しても、それは余り重要ではありません。なぜなら改めてルールを作ら
なくても、支障なく整然と仕事ができるからです。

 ★品質改善、日常業務改善手順を事例で習得するセミナー

ルールが守られないという現場では、以下のような理由を挙げています。
 1)守りたくても守れない理由がある
 2)ルール自体が業務の実態と合っていない
 3)そもそもルールの必要性を感じない
 4)ルールを守っていたら仕事にならない、効率が悪い
 5)ルールを知らなかった
 6)理想のルールはわかるが、現実的ではない

ルールを守らない、守れない理由はいくらでもあります。 
つまり、現場では、ルールの必要性・重要性を感じていないということなのです。

その結果、現場では以下のよな様々な問題が発生しています。
 1)それぞれの部署や人の仕事の役割がはっきりしない
 2)情報が伝わらない、遅い、正確でない
 3)それぞれの個人の判断で仕事が進められ間違いが多く、効率も悪い
 4)問題が解決されず放置されれている
 5)若手社員がすぐ辞めていく

管理層は、現場に対してこのようなことが起きないように、改善するように指示
しますが、なかなか思うように進みません。

では、日本人のルールに対する考え方とはどのようなものでしょうか?

中国には「上に政策があれば、下に対策あり」という言葉があります。これは
中国人がルールや法律、規則という存在をいかに守ろうとしないかを示す言葉と
しても知られているが、確かに中国人はルールを遵守する意識が日本人より希薄
と言えます。

逆に、中国人から見ると「日本人は誰もが疑うこともなく、ただひたすらルール
を守る」ように映るようで、その様はまるで「何かの病気にかかっている」かの
ように感じているのです。

「ルールを守る」ということは「古いやり方に固執する」ことにもつながりかね
ないという面もあります。日本人は確かに礼儀正しく、日本社会には秩序が存在
するとしながらも、反面、日本人に活気がなく、生き生きとした感覚がないのは
「日本人がルールに縛られ過ぎているためではないか」とも言えます。

日本人が「古いやり方」「理屈に合わない」かどうかを疑うこともなく、誰に言
われるでもなくルールを守ろうと固執する様子はまるで「病気のようだ」と外国人
には映っている面も否定できません。
固定的なルールや規則を守りすぎるのも問題ではないかとも捉えられます。

中国人から見て、日本人は「臨機応変な対応」が苦手であると指摘するが、これは
一理ある指摘と言えます。日本人はルールや従来のやり方に縛られ、状況が変わっ
た時の対応が苦手な傾向はあると言えます。

だが、ルールを守ることは社会生活において重要なことなのは間違いなく、その
バランスが求められているとも言えます。

では、会社のルール、仕事上のルールの位置づけはどのように考えれば
いいでしょうか?

日本の会社の場合、組織内部のルール(暗黙のルール)をうまく生産性を高める方向
にもっていくことが重要と考えられます。
上層部から「これを守れ」と強制的に押し付けても、それは守られることはないで
しょう。
ボトムアップで、自然発生的に決まっていく一定の秩序(良いルール)を形成させて
いくことが日本の企業では必要なことではないかと考えています。

さあ、経営者としては、そのような状況を作り上げていくにはどのようなメッセージ
を発信し続けることが求められるでしょうか?

posted by k_hamada at 23:58| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

製造業の現場の特徴とヒューマンエラーを誘発する4つの要因とは?製造業の品質改善事例

製造業の現場の特徴とヒューマンエラーを誘発する4つの要因とは?

ヒューマンエラーの対策は、かつては量産ラインの加工・組立作業など
繰り返し作業中のミスが主な対象でした。
そこでは、人の認知、判断、行動に伴うミスに注目し、できるだけミスを
引き起こさないようにする「ポカヨケ」対策が主体となっていました。
つまり、個別の要因ごとに現場の「カイゼン」によって対策されてきました。

しかし、小量の受注で多品種化された工場のヒューマンエラーは、いままで
の「ポカヨケ」対策だけでは対応が難しくなっています。





 ★多品種少量生産工場の正しいヒューマンエラー対策シリーズ

多品種少量受注生産工場における現場作業の特徴は
 ①作業工程、手順
  機械加工や組立作業は変則的で、1個だけしか生産しない製品もあり必ずしも
  標準書が準備されているわけではなく、図面だけを頼りに加工する場合も多い
  ため、作業ミスや作業漏れが発生し安くなっている。

 ②準備作業、間接作業など
  工具や材料、条件セットなど準備作業、他部門との確認や調整、運搬作業など
  の間接作業など、直接生産作業以外の作業が格段に増加しており、間接作業に
  おいても、ミス防止対策を講ずる必要がある。

 ③作業教育訓練
  熟練技能者が減少し、パート社員などの非正規社員が増加していること、また
  新人社員が入社しても、多忙のために十分な教育訓練が実施できていないため
  作業ミスが多く発生する。

 ④部門間連携のルール
  複雑かつスピーディーな管理が要求される中、部署内や、部署間の連携が
  欠かせないが、連携のためのルールがない、または不明確な場合が多く情報
  伝達ミス、作業漏れ等が発生している。

 ⑤品質管理の基本
  「ルール順守」「報連相」などの品質管理の基本が守られず、品質軽視の
   組織風土が蔓延する様々な問題が放置され、解決されない状況にある。

など、生産を取り巻く環境は大きく変化しています。
従来の考え方に基づいた現場管理では、いくら作業者に注意を促しても、一向にミス
が減らず、むしろ増加傾向にあります。

ではその場合、何がヒューマンエラーの要因で、何を重点に対策を実施すればよい
でしょうか?

ヒューマンエラー要因.jpg

■ ヒューマンエラー要因
(1)情報要因
 情報伝達で求められるのは、内容の正確性/スピード性/到達性です。
刻々変わる製造品種に伴って、工程間のスケジュール調整や納期調整などの
生産管理情報、顧客からの要求仕様、図面などの情報、これらを正しく、
タイムリーに必要部署に伝達しなけれななりません。
しかし、必ずしも情報ルート、情報伝達手段などが明確になっているとは言え
ない状態です。

(2)教育訓練要因(人の経験・スキル)
 正しい手順を守るための教育・訓練が不足しているために技能が未熟なまま
作業を行い、ミスにつながっています。
教育計画、教育方法、教育手段、ツールなどが整備されていないため、新人教育
熟練技能教育がほとんどなされていないという状況を多く見かけます。

(3)変動要因(PSF)
 作業環境や、作業そのものにムリムラムダが生じている、やりにくい作業など
によってミスが生じます。
また、作業負荷によって焦りや疲労、プレッシャーが生じている中での作業は
ミスに結び付きます。

(4)組織風土要因
 工場の現場では、ルールを守らない、役割と責任が不明確、正しい品質管理
手法が浸透しないなど、組織全体の活力やモラールが低下している職場も多く
見受けられます。

ヒューマンエラーは以上のような要因が複合して発生しているが近年の製造業
の現場の実態ではないでしょうか?

では、このような状況を脱し、ヒューマンエラーを減らすにはどのように対策
すれば良いでしょうか?

続く!→ ヒューマンエラー・再発防止手順:是正・予防対策の進め方
posted by k_hamada at 23:56| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

ポカミスの発生・影響拡大を抑える3つの能力とは?ヒューマンエラー対策の進め方事例

ヒューマンエラー対策は、従来、加工作業や組立作業中のミスなど工程の作業
が対象で、作業者がミスをしないようポカヨケ冶具や検査冶具などに工夫を凝ら
して来ました。ところが現在では・・・




  ★多品種少量生産工場の正しいヒューマンエラー対策シリーズ

多品種小ロット受注生産工場では、ポカヨケをすべての製品や工程に適用する
ことは困難となっており、そこでヒューマンエラーによる影響を押さえるため
に「異常検知能力」 「不確かさ検知能力」 「自工程完結能力」の3つの能力に
注目します。

 大切なことは、手遅れになる前に「気づく」ことです。

1.異常検知力 
異常検知力とは、仕事に含まれる間違いの可能性を、手遅れになる前に見つけ
対処する能力のこと。例えば、
 ①時間に追われているため、ムリな作業になっている状態を認識しそれを
  是正する能力
 ②体調不良など、身体上ムリな作業を行っている作業者を見つけ対処する能力
 ③ムリな姿勢での作業や、やり直しの多いムダな作業を見つけ対処する能力
 ④チョコ停などで生産のペースが一定に保たれない(ムラ)状況を認識しそれ
  を是正する能力
なぜなぜ2段階法によるヒューマンエラー対策.jpg
kannri2.jpg

2.不確かさ検知能力
不確かさ検知能力とは、不確かな作業手順や、作業結果の判定基準で、不確かな
項目を指摘する能力のこと。例えば
 ①作業標準を見ない、確認しない、誤って理解している
  (作業者の不確かさ)
 ②接着作業の結果の良否判定方法が測定不能、又は不明確
  (判定基準の不確かさ)
 ③顧客情報や変更情報が正確に伝わらない
  (情報の不確かさ)
 ④異なった作業手順や判定方法が人によって伝えられている
  (作業手順の不確かさ)

など、直接・間接作業における不確かな(曖昧)な項目を指摘し、是正する
能力が求められます。

例えば特殊工程管理の例を見てみます。
特殊工程とは、塗装、メッキ、接着、圧着、圧接、溶接・ロウ付け、ハンダ付け
熱処理、アニール(焼鈍)、シンタリング(焼結)、鋳造・鍛造、製紙、製鉄
などの工程を指します。

特殊工程で作られたものは、後から目視検査ではその良否の判定が難しいと言う
特徴があります。後から検査ができない工程については、仕事のやり方(製造条件)
が正しいことを証明します。
これが証明できない限り、良品とは判断できません。これを工程の「妥当性確認」
といい、そのために工程の条件を明確にして、その履歴を記録として残します。

下図にメッキ工程管理の例を示します。
特殊工程.jpg

3.自工程完結能力
自工程完結能力とは、自分の実施した作業の確認を確実に実施し、次工程へ
不良を送らない能力のこと。このことは、間接業務・直接業務を問わず
求められる能力です。

「品質は工程でつくり込む」を確実に実践するために、科学的アプローチを
加え、「仕事の良し悪しをその場で判断できること」を目指します。
具体的な方法として
 ①チェックリストで確認を徹底する
 ②指差し確認を徹底する
 ③ヒヤリハット報告を徹底する
などが上げられます。

自工程完結活動とは、その工程で要求される品質や要求事項を、間違いなく作り
込むため、ポイントとなる条件や手順を探って行き、個人スキルに頼らず作業
手順の中で明示し、不良品を後工程へ送らないこと(=自工程完結)をめざした
工程改善活動のことです。

予防処置評価シート.jpg


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posted by k_hamada at 23:55| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

オフィス業務・間接業務のポカミス対策は業務の見える化が第一歩

オフィス業務・間接業務でのヒューマンエラーはモノや機械の取り扱いミスの
代わりに「情報の受け取り、加工、保管、配布」に関わる場合がほとんどです。

人的ミスを減らして、作業効率をアップしていくためにも、業務の様々な問題に
メスを入れることが必要です。





ヒューマンエラー.jpg


  ★多品種少量生産工場の正しいヒューマンエラー対策シリーズ

オフィス業務は、作業が個人に依存したやり方、標準化がされていないため
本人しか分からないという業務も多くあります。
直接の上司も、担当者がどうやって毎日の仕事を処理しているのか?本人に
聞かないと分からないのです。

そこで自身の行っている業務のフローを書いて、見える化することに
よってムダが見えてきます。そのムダを省いて、標準化を図ります。

インプット情報は何と何があり、それを処理することによって次の
部署にアウトプットします。
例えば、顧客からの注文書を受け取って、それを基に外注へ製造指示
を出したり、材料を発注したりします。

その処理の中でミスを起こさないよう、確実に作業するにはどうしたら
良いのかを考え改善します。

事例1
問題点:会計課のGさんは、取引先から請求書を受け取ったが、後で処理しよう
と思っている間についつい忘れてしまい、指定された支払日にまで支払処理が
できなかった。本人のうっかりミスでありながら、会社の管理レベルが低いと
見なされ、信用を傷つけた。

対応策:請求書を受け取ったことをトリガーに処理するのではなく、取引が
発生した時点で記録しておき、たとえ請求書が届かなくても、支払する必要が
あることを把握できるシステムを導入する。

事例2
問題点:パートで働くWさんは、封筒へ書類を入れる作業中、内容と封筒の宛名
の整合確認を怠り内容を取り違えて封入してしまった。 

対応策:封をする前に再度確認する、2人でダブルチェックする、窓あき封筒
を採用する、など

事例3
問題点:公的機関に提出するために、ロットごとにサンプルを抜き取って、成分
分析データを取得、提出書類を作成する担当のKさんは、提出期限に間に合わせ
るため前回取得データをアレンジして提出書類を作成しました。公的機関は
ほとんどデータの内容はチェックしないため、Kさんは時々、このようなやり方
で、書類を作成しています。
ところがある時、市場にて製品のロット不良が発生したため、公的機関立会で
分分析を行ったところ申請データと異なっていることが判明し大きな問題と
なりました。

対応策:問題のある書類が作成され、社外へ出てしまうのは、管理が不在
であると言えます。管理者は、データの妥当性をすべてチェックすることは
できませんが、書類作成担当者が、毎日の業務をどのような手順で行っている
のか把握しておく必要があります。

方法はいろいろありますが、時々、データの妥当性に関するヒヤリングを行う
あるいは、成分分析を行っている現場を巡回するなどです。

オフィス業務においても「自工程完結」の考え方が必要です。
自工程完結は、「品質は工程で造りこむ」 というトヨタの基本理念を基本と
する取り組みのことです。
最初は後工程に不良は渡さないという製造現場の取組から始まり、今では
間接部門のミス防止、生産性向上を目的に展開されています。
posted by k_hamada at 23:54| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

間接作業のポカミス防止は、正しい情報・正しい状況判断・正しい行動から

ヒューマンエラー対策は、かつては加工作業や組立作業中のミスが対象でした。
作業者がミスをしなうようポカヨケ冶具や検査冶具などに工夫を凝らして来ました。
ところが現在では、間接業務までその範囲を広げて対策を行う必要が生じています。





  ★多品種少量生産工場の正しいヒューマンエラー対策シリーズ

ところが現在の工場ではどうでしょうか?
多品種少量ロット受注生産工場では、ヒューマンエラーは
準備作業・間接作業など、生産現場以外で多く発生するのです。

ヒューマンエラーとは.jpg

今までの考え方は、加工や組み立て作業者を対象としたヒューマンエラー
対策として以下のように、主に繰り返し作業を対象としていました。
 ・認知・・無理解、見逃し、知らなかった
 ・判断・・誤判断
 ・行動・・忘れ、できない、スリップ

しかし、今の工場では作業用のポカヨケ冶具や検査冶具を考えるだけでは、
ミスを防ぐことは難しくなってきています。
ラインの切り替えのための準備作業、段取り替え作業が頻繁に発生するため
そのための情報のやり取り、確認作業、運搬などの直接作業以外の作業でのミス
が多く発生します。

様々な状況変化の中で、いかに「正しい情報」を受け取るのか?また、正しい
「状況判断」と、一つ一つの「確実な作業」が求められるのです。
 ・認知・・正しい情報を得る(見える化、コミュニケーション手段)
 ・判断・・正しい状況を判断する(4Mの状況、経緯)
 ・行動・・正しい行動(手抜き、近道、違反行為は禁止) 

機械やモノのハードウエアのポカヨケではなく
情報や手順を対象としたソフトウエアのポカヨケが重要に
なっていることをよく理解して改善を進めていきます。

まず、正しい確実な情報を得るためには
 ・情報伝達ルート・指示ルートを明確にする
 ・情報伝達ツールを整備する(電話、メール、文書、SNSなど) 

次に、正しい状況を判断するためには
 ・工程の進捗の見える化(4M)
 ・仕掛在庫の見える化
 ・不良、異常の見える化

また正しい行動を行うためには
 ・ルール順守の徹底(管理層の巡回など)
 ・指差し確認
 ・チェックシートの運用

などの対策が必要になります。


posted by k_hamada at 23:53| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

ポカミス防止 7つのアプローチ:工場の品質改善活動の進め方事例

製造業のヒューマンエラーをゼロにするために効果の上がる7つのアプローチ
について解説します。





  ★多品種少量生産工場の正しいヒューマンエラー対策シリーズ

ヒューマンエラーを防止するには、工程設計段階で予防対策を講じておく事が
重要であり、その時人は本来エラーするものという前提に立ち、それをカバー
するシステムを設計して運用していく必要があります。

それには次の7つのアプローチが基本といわれています。

(1)事実に基づく分析と標準化
  作業分析は、○ :正味(付加価値がある仕事)、→:移動、▽:手待ち
  □:検査の記号を使って行う。
  この手法は IE(Industrial Engineering)という作業分析・ 改善手法として
  有名な手法であり、この手法を用いて分析すると、作業改善面と同時に、
  作業上多くの品質問題(ヒューマンエラー)に発展すると思われる項目が
  発見される。

  一般に、作業中の手順や作業環境にミスを起こしやすい要因が隠れている。
  人間工学・安全工学的な観点から背後に隠れている要因を見つけて、ミス
  防止対策を講じることが重要となる。
   ①導線図(流れを掴む)、作業分析シートの作成と分析
   ②ムリ・ムダな作業の改善
   ③ヒヤリハット、異常処理、作業方法、判定などの不確かさの改善
   ④自工程で作業を完結させる
   ⑤ミス発生目標率を設定する(?ppm以下) 

  ブレーン・ストーミング方式でなく現場、現実の観察が重要と言うことが
  理解できる。
ヒューマンエラー対策7つのアプローチ.jpg
(2)ヒューマンエラー予防処置評価シート
  起こり得るヒューマンエラーを、各工程ごとに列挙し、発生防止策、流出
  防止策を講ずる。生産が始まる前に実施し、QC工程表に対策を盛り込む。
  起こりうるヒューマンエラーは、過去事例の蓄積データからピックアップ
  する。
ヒューマンエラー対策7つのアプローチ2.jpg
 対策は、以下の項目を適用する
  ①排除/代替/容易化
  ミスの起こしやすい作業をできるだけ排除し簡素化・容易化する、また
  機械等に置き換えるなど。

  ②フールプルーフ
  作業を飛ばして先に進もうとするとアラームを鳴らすなど、先に進めない
  仕組みに設備機器を設計する(ポカヨケ)
  
  ③フェールセーフ
  設備等故障が生じたとき、操作手順を間違えた時、不良や事故に結びつく
  ことなく安全側に作動して品質や安全が確保できるように設計する

(3)ヒヤリハット報告
  作業中ミスを起こしそうになった内容を記録し、関係者で原因究明と対策
  を講ずる。
  設計変更、工程変更などの初期品に対し実施し、結果をQC工程図へフィード
  バックする
ヒューマンエラー対策7つのアプローチ3.jpg
(4)自工程完結
 自分の実施した作業の確認を確実に実施し、次工程へ不良を送らない能力
 を身に付ける。
 また、「品質は工程でつくり込む」を確実に実践するために、仕事の良し
 悪しをその場で判断できること、不確かさが残らない作業を目指す。
  ①チェックリストで確認を徹底する
  ②指差し確認を徹底する
  ③ヒヤリハット報告を徹底する
  ④「異常検知能力」 「不確かさ検知能力」を身に付ける

(5)人がミスしないように訓練する
  ①しつけ
   「知らないことはしない」「知らないことは聞く」の躾を徹底する
  ②根拠(なぜ)の明確化
   「Know How」だけでなく「Know Why」なぜという原理を教える
  ③マニュアル作成
   規則型マニュアルと教育型マニュアルを区別して作成する
   「規則型」:手順どおりに従わなくてはならない強制的な手順書
   規則を説明し、遵守を説得する。そして納得し、遵守の態度で実行して
   いることを確認する

   「教育型」:初心者へのガイド、先人の知恵、失敗しないやり方などの
   ノウハウをまとめたマニュアル

ヒューマンエラー対策7つのアプローチ4.jpg
(6)役割の明確化とコミュニケーション
  ①役割の明確化
   各部署の役割、部長、課長、係長などの職務権限、責任範囲の明確化
   業務分掌・職務分掌を作成し周知する
  ②コミュニケーション手段
   朝礼:4,5人のグループごとに、前日の結果、今日の予定、注意事項
   ヒヤリハット報告
   不良発生時のミーティング:現場に関係者を集め、現場・現物を見な
   がら再発防止策
  ③情報ルートの明確化
  指示通達ルート、報告ルートの明確化を図る
  設計変更、納期変更等の情報ルート
  異常発生時の報告処理ルート

(7)エラープルーフのしくみの確立
 エラープルーフとは、エラー(ミスによる故障や不具合)が発生しないように
 あるいは発生しても通常の機能や安全性を維持できるように プルーフ(防ぐ)
 ように、あらかじめしくみや手順を設計する概念。

 重要な事は作業を構成する人以外の要素、すなわち 機器、しくみ、手順等の
 「作業方法」を 改善すること。


最後に
 ヒューマンエラーを防止するためには、「日常管理の改善サイクル」が
 正しく回っていなければならない。
 問題を放置したり、正しい管理手法を知らなければ改善サイクルは正しく
 回らない。 
  ①製造工程の管理項目を決める(工程設計)
  ②日常管理の仕組みを作る(現場の管理者)
  ③仕組を守る、守らせる(現場の管理者)
  ④目で見る管理(現場小集団、管理者)
  ⑤異常発見(現場小集団、管理者)
  ⑥問題を放置せず原因究明と対策(現場小集団、管理者)
  ⑦日常管理のしくみへフィードバックする(現場小集団、管理者)

posted by k_hamada at 23:47| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

機械化によるヒューマンエラー・ポカミス対策:再発防止・予防対策の進め方事例

製造業のヒューマンエラーをゼロにする7つのアプローチについてシリーズで
解説します。今回のテーマは、機械化(人を使わないシステムにする)です。





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  ★工場長・品質管理部長の品質改善セミナー
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単純な繰り返し作業は人よりも機械の方が得意だと考えられます。
人の集中力や注意力にはどうしても限界があるため、毎回同じような単純作業を
繰り返すことでヒューマンエラーを起こす確率が上がってしまいます。
例えば、人の手で全数検査を行う場合、全数を検査しているのだから安心と
言うわけにはいかないのです。返って、ミスを犯し、検査漏れを起こす危険
があると考えられます。

トヨタ生産方式では、その一つの柱として「自働化」という考え方があります。
ジャストインタイム生産における設備導入の条件の1つで、「ニンベンの自働化」
といわれ、機械設備は生産性向上の道具であり、その流れを乱すムダをつくり出す
ものであってはならず、自ら働く機械を意味し、機械単独で付加価値のみをつける
仕組みをもつものです。

その具体的手順としては次の3つがあげられます。
 ①「人離し」...人の作業を機械化→多工程持ち
 ②「不良の出ない仕組み」...ポカヨケ→閑視のムダゼロ
 ③「もう1つの自働化」...不良未然防止→ストップ方式

自働化を推進するにあたっては、作業にかかる人件費と設備費との比較をし
作業単位の観察をしたうえで、段階的に導入することが望ましいとされて
います。

機械化する場合、最も生産効率が良くなるのは、生産する品物に合わせた専用
機械を設計し、ラインを作ることですが、製品ライフサイクルが短く、多品種
小ロット化が進む現在では投資効率が良くありません。

現在ある設備・機械を前提に、少ない投資でどうやったら人のミスを減らせる
のかという最適解を考えて行く必要があります。
自働化によって、不良の発生や流出がなくなると共に、異常が明確にわかり、
異常の再発防止を図ることが出来るため、「品質を工程で造り込む」ことが可能
になります。さらに異常が発生しても、自動停止するので「省人化」も可能です。

異常が発生したらラインを止めるための安価で、信頼性の高い道具や工夫、即ち
ポカヨケの仕組みを含め、組立工程、機械加工工程などに適用します。

(続く)


posted by k_hamada at 23:46| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

ポカヨケによるヒューマンエラー・ポカミス対策:再発防止・予防対策の進め方事例

製造業のヒューマンエラーをゼロにする7つのアプローチについてシリーズ
で解説します。今回のテーマは、ポカヨケ(人がミスしにくいシステムにする )
です。





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 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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ポカヨケ対策の対象となるものは以下の通りです。

①作業の対象のモノ
 員数ポカヨケ;部品の個数など決まっている数の差異を検出し異常を知らせる
 組み合わせポカヨケ;部品組み合わせ時欠品、異品組込みを検出し異常を知らせる

②作業で使用する設備
 重量ポカヨケ;良品重量と比較、バランスを取り、不良品を判別
 寸法ポカヨケ;寸法の差異を検出し不良品を判別
 形状ポカヨケ;形状差異を検出し不良品を判別
 範囲ポカヨケ;圧力、電流、温度、時間など範囲外を検出し異常を知らせる

③作業指示票、手順書など、ドキュメントの様式
 手順ポカヨケ;標準作業手順の工程漏れを検出し異常を知らせる

など人以外の要素 を工夫する方法で、安価で現場で使いやすい「ポカヨケ」
を工夫して対策を行います。
ポカヨケ.jpg

トヨタ生産方式の自働化とは
自働化とは、品質、設備に異常が起こった場合、機械が自ら異常を検知して
止まり、不良品の発生を未然に防止することです。これにより人を機械の番人
にする必要がなく、1人で多くの機械を受け持てるため、生産性の向上を図る
ことができます。

異常を検知してラインを止める機能とは、例えば無人運転ラインにおける刃具
折れ検知、部品選択における誤品取り出し防止などがあります。

それに対して、にんべんのつかない「自動化」の場合は、異常が起こっても
不良を作り続けてことになります。


ポカヨケ2.jpg


ポカヨケ3.jpg

「ポカヨケ」の由来は米国のフール・プルーフです。
人の失敗を電気機器で補う対策をもとに発想され、広まりました。
①フールプルーフ
作業を飛ばして先に進もうとするとアラームを鳴らすなど、先に進めない
仕組みに設備機器を設計する

②フェールセーフ
設備等故障が生じたとき、操作手順を間違えた時、不良や事故に結びつくこと
なく安全側に作動して品質や安全が確保できるように設計する

しかし、英語を直訳すると「バカヨケ」というので、日本企業で使用が始まった
当初は「バカヨケ」という名で使われていました。
ところが、バカヨケ装置をある企業に設置した時、作業者が泣き声で「不良は
この装置で減りましたが、私が馬鹿だったのをこの装置が助けたなんて……」
と言って涙を流したことから、「バカヨケはいけない! 人のウッカリミスを
補完するのであるからポカを防ぐポカヨケにしよう!」ということで、この
名称がつけられ、今では、世界中で日本語の「ポカヨケ」という名称が使われ
るようになったという逸話が残っています。
posted by k_hamada at 23:45| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

現場の管理監督者が取り組むべきヒューマンエラー予防対策5つのポイント

ヒューマンエラー対策は、ミスをした作業者に注意することは大事ですが
現場の管理監督者として、取り組まなければならない重要な内容について
解説します。





1.ヒューマンエラーが発生しやすい職場とは
ヒューマンエラーが発生する要因には、組織の風土や雰囲気、または管理監督者
の意識の問題があります。重大な事故やトラブルにつながるヒューマンエラーを
招きやすい職場の主な特徴は2点です。

①経営者や管理者のヒューマンエラーに対する認識が低く、ヒューマンエラー
 防止を重要視しない。
②現場の人たちが目先の作業に追われ、ヒューマンエラーを防ごうという意識が低い。

このような環境の製造現場は、目先の納期や効率を最優先して、細かいルール
や手順をおろそかにする傾向があります。
ヒューマンエラー防止の概念が希薄になり、ヒューマンエラーが発生しても
気付きにくくなります。そして、そういった積み重ねが重大な事故やトラブル
につなつながります。

このような職場の風土や環境を変えるためには、経営者と現場、双方の意識改革
が必要です。

2.管理監督者のヒューマンエラー対策
現場の監督者は、どのようにヒューマンエラー対策に取り組めばいいか大切な
ポイントを上げます。

(1)ヒューマンエラーを防ぐことの重要性を認識する
監督者がまずすべきことは、ヒューマンエラーを防ぐことの重要性を認識する
ことです。ヒューマンエラーで起こりうる事故の規模と、自社の経営に及ぼす
影響を具体的に知る必要があります。

そのためには、市場で発生している事故や品質問題など、他人事と思わず自社の
現場に当てはめて考えてみることです。自社で発生するヒューマンエラーから
これが社外に流出したら、どのような影響を及ぼすかを学ぶことが最も効果的
です。

経営者も、ヒヤリ・ハットの改善会議や、対策を行っている現場に足を運び
職場のヒューマンエラー対策の現状を知ることが、何よりも大切です。

(2)現場の意識改革
ヒューマンエラー対策を行う現場のモチベーションを高めることは、継続的
なヒューマンエラー対策に不可欠です。朝礼や会議などでヒューマンエラー
対策の重要性を繰り返し伝えたり、対策を進めやすい組織を構築したりする
ことで、従業員へ本気が伝わります。そうすると、従業員の日々の取り組み
が前向きになり、スピード感あるヒューマンエラー対策が行われます。

(3)具体的な取り組み方法
では実際に職場ではどのような取り組みを行えばいいのか、事例を基に考え
てみましょう。

事例研究 最近工程内で多発する作業ミス
Q.私は製造工程の監督者をしています。
工程内の人数は全体で100名程で、半導体や電子部品の工程になります。
私たちが最近悩んでいる工程内の悩みは、作業不具合が多発している事です。
今月になりすでに15件程発生している状態です。

大まかな作業不具合の要因は作業者の不注意などが挙げられますが、昨日も
部資材のビニールを破り勢い余って箱を製品の上に落下させてしまったり、
作業途中で離席し戻った際に作業が終わったと思い込み製品を破損させて
しまったりと、人要因での作業不具合が多い状態です。

環境を改善する活動をして対策はしているのですが、後を絶たない状態と
なっています。人の意識を改善する為にはどのような方法が効果的なのか
教えて欲しいです。

A.作業ミスに関する悩みはどの工場でも頭痛の種ですね。
人的ミスそのものは、完全にゼロにすることはできませんが、状況から察す
るともっと少なくできるのではないかと考えられます。直接の原因は、人的
なミスでも、その背景には管理上の問題が潜んでいます。例えば「箱を製品
の上に落下させた」「離席復帰後の作業ミス」なども管理要因が必ずあると
いうように捉えます。

ビニールを破り勢い余って……とありますが、では、なぜビニールは破れた
のでしょうか?そしてなぜ製品の上に落下したのでしょうか?
・作業者はルール通り作業を行わなかった、ルールが無かった
・ビニール袋の構造・強度に問題があった
・製品置き場と部資材置き場(開梱場所)の配置の問題

など、現場、現物、作業者をよく観察すると、ミスが起きやすい原因、製品
が破損する原因が見えてくると思います。そこには必ず、ヒヤリとする状況
が発生しているのだと思います。

その状況を取り除いておかないとまた同じミスが発生する可能性があります。
ヒューマンエラー予防フロー.jpg
戻った際に作業が終わったと思い込み……これもよく発生する問題です。
・作業中断カード運用ルールが無かった、ルールはあるが守らなかった
・工程上、頻繁に作業が中断する要因がある
・作業モレ発生でも製品が壊れないようにする対策が打たれていない

など、これも現場、現物、作業者をよく観察すると、ミスが起きやすい原因
製品が破損する原因が見えてくると思います。

(具体的な5つの取り組み項目)
1.コミュニケーション
 ①毎日の朝礼
  4,5人のグループごとに、前日の結果、今日の予定、注意事項など
  人数が多いと、本音の話ができない建前の朝礼になってしまうので、
  人数は少ない方が良い。
  部長は後で、どんな話題が出たか?ヒヤリングする。 
  「一日のうちで一度は発言し、意思表示することと。
  他人の言うことを聞くチャンスを作る」

 ②不良発生時の現場ミーティング
  現場に関係者を集め、現場・現物を見ながら再発防止策を考える
  熟練工は、自分のやり方が一番いいと思っています。一人で判断し行動する
  ので周りとの連携が うまく取れない場合が多いです。

2.予兆の発見、申告
 ミスしそうになった、ミスをしてしまい修正したなど不良の前兆が日常の
 作業の中に隠れています。 それを放置すると、いずれ不良となって現れ
 ます。そこで、前兆を見逃さず、改善につなげます。
 ①5S改善
  整理整頓、製品置き場、不良品置き場、機械の清掃・注油点検を毎日徹底

 ②職場巡回
  ミスの起きそうな作業、やり難そうにしている作業を管理監督層の現場巡回
  で見つける(スキルが必要)

 ③ヒヤリハットの申告
  特に新人は朝礼で、作業のやり難さ、曖昧なところを申告させる

3.教育訓練
 比較的若手の中堅、リーダークラスを徹底的に教育し、責任を持たせる、
 結果が良ければ昇給させる
 ①新人教育(OJT)
 ②不良の対策
 ③治具の考案などミスを減らすための改善を自発的に行う 

4.検査
 不良流出を抑えるため、重要製品、新しい製品は外観、寸法を検査員の目で
 確認する。検査員は訓練してプロとして育てる(選別作業工程としての検査
 は行わない)

5.ルールづくり
 中小企業では、文書による規定類を作ることは大きな負担であり、例え作成
 しても誰も見ないものになってしまいます。簡単で見やすいフローを作って
 現場に掲示する、スローガン的な短い言葉のルールを掲示するなどの工夫を
 します。
  例:「それは、ルール(図面)通りか?今一度見直そう!」
    「ヒヤリ30件が、不良流出1件につながる」


作業ミスを起こさないよう、作業者を意識づけ、教育することは重要ですが
ミスが多発するのは、上記のような管理の問題があり、それが解決されて
いない可能性が高いと考えられます。

作業ミス=作業者の意識の問題だけでなく、作業ミス=管理の問題として
管理監督層は考え、改善を図って行くことが求められているのだと思います。
posted by k_hamada at 23:40| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

ヒューマンエラー・ヒトの教育訓練による再発防止・予防対策の進め方事例

製造業のヒューマンエラーをゼロにする7つのアプローチについてシリーズ
で解説します。今回のテーマは、人がミスしないように訓練するです。





 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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作業者がミスしないように訓練するには
 ①「知らないこと はしない 」「知らない ことは聞く」の躾を徹底する
 ②「Know How」だけでなく「 Know Why」教育で、なぜという原理を教える
 ③規則型マニュアルと教育型マニュアルを区別して作成する
  規則型:この手順どおりに従わなくてはならない強制的な色彩のある手順書
      規則を説明し、遵守を説得する。そして納得し、遵守の態度で実行して
      いることを確認する
  教育型:初心者へのガイド、 先人の知恵、 失敗しないやり方などのノウハウを
      まとめたマニュアル

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製造現場に求められる管理人材とは
日常の仕事の中で、問題点を発見し、その問題を自ら解決する、または他の
力を借りて解決できる人材。知識や経験に基づく「感性」や「洞察力」を有し
ている人材。
 ● 固有技術のプロ:機械や作業手順・測定手順、および材料の特性などの
   知識や経験が豊富で、自ら問題解決ができる。 
 ● 管理技術のプロ:工場の管理のしくみを熟知し、未然防止策を講ずること
   ができる人材

しかし、その様な人材は、一朝一夕には育ちません。一時的に経験者を社外から
入れる(中途採用)ことも可能ですが、企業風土に馴染まない事も多いため、
若手を計画的に育てて行く方法を取ります。
 ● 発生する問題を解決する能力を養う
   担当する日々の仕事の中で発生する問題の解決に取り組み、自らの力で
   解決する
   1人で解決できない問題は、職場内、外の力を借りて解決する
 ● 管理者の支援とフォロー
   管理者は、業務を通して問題解決していくチャンスを与えると同時に
   他部門との協力体制を敷いて、問題解決できるよう、支援とフォローを
   行う

以上のように、作業者の訓練はもとより、管理人材の育成は重要なテーマです。
工場のトップは、もぐらたたき対策(思い付きやカンに頼った対策)個人のミス
で済ませてしまう対策ではなく、因果関係の究明と対策が実施できるよう、発生
した固有な問題を三現主義(現場、現物、現実)で、なぜ発生したのかを論理的
に解明し対策できるプロ人材を育てることを、最重要テーマとして取り組む必要
があると考えます。
(続く)

posted by k_hamada at 23:38| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

職場内教育によるヒューマンエラー再発防止・予防対策の進め方事例

人間は訓練によって多くのミス(ヒューマンエラー)を防ぐことが可能になります。
また、適切に訓練された資格者をその作業に当てることも重要な事です。





 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)
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1.新人などその作業をよく理解させる教育
原因を追究すると、先輩から教わったマニュアルを守っておらず、感覚や
思い込みで作業してしまう傾向にあり、そう思っていたとか、そうだと思った
とかに行きつきます。

熟練者の技能は、なかなか口では表せられない暗黙知的なものが多く実際に
体験しながら身に付けて行かなければなりません。

この場合、段階的なOJT実施計画に基づいて、作業を教え、実際に作業をさせて
結果を評価することを繰り返しながら、自立して作業ができるかどうかを見極め
る必要があります。

特にどの作業で、どんなミスを犯しやすいのかを良く観察し、正しい作業が
できるまで集中的に繰り返し教える必要があります。その場合重要なことは
「こうせよ(HOW TO)」よりも「なぜそうするのか(KNOW WHY)」を理解
させることです。


2.マニュアルについて
マニュルをなぜ守らないのか、なぜ見ないのかを考えてみる必要があるように
思います。
マニュアルが、見づらいのか、内容が分かりづらいのか、またマニュアル通り
作業してもうまくいかないのかなど、作業者の意見を聞きながら、見直すべき
ところは見直すことが必要です。

また、マニュアルには「規則型」と「教育型」があります。
規則型
 この手順どおりに従わなくてはならない強制的な色彩のある手順書
 規則を説明し、遵守を説得する。そして納得し、遵守の態度で実行して
 いることを確認する

教育型
 初心者へのガイド、 先人の知恵、 失敗しないやり方などのノウハウを
 まとめたマニュアル

効果的な教育を行うには、具体的な計画づくりと、実施のフォローが成功
させるための最大のポイントになります。

posted by k_hamada at 23:24| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

ハインリッヒの法則:ヒューマンエラー再発防止・予防対策の進め方事例

人がミスしても、すぐに発見しその影響が広がらないようにするためには
小さなミス(ヒューマンエラー)を見逃さないようにして、大きな問題に
発展する前に対策することです。





 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)
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1.ハインリッヒの法則
ハインリッヒの法則とは、労働災害における経験則の1つであり、1つの重大
事故の背景には、29の軽微な事故があり、その背景には300の異常が存在する
という法則です。
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この法則から導き出せる教訓として、重大な事故というものは、軽微な事故を
防いでいれば発生しないものであり、軽微な事故はヒヤリとするような事故を
防いでいれば発生しないものであるということ。この法則は色々なものに適用
することができます。

2.ヒューマンエラーに適用する
ではハインリッヒの法則を、ヒューマンエラーに適用するとどうなるでしょうか。
「ヒヤリとする事故」に相当する作業ミスとして
 ・何度か間違えそうになった、または間違えたがすぐ気が付いた
 ・時間がかかりやり難い作業と感じた
 ・良く気を付けないと判別が難しい作業

このような作業を見逃していると、いつしか重大な不良を発生させる可能性が
あります。
特に新製品や変更があった製品に対して「ヒヤリ」とする作業を見のがさずに
対策する事が重要です。
posted by k_hamada at 23:16| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

リスクとヒューマンエラー対策:リスクの程度(市場、消費者への影響度)に応じて行う

製造工程のヒューマンエラー対策を行う場合、出荷した製品の市場において
発生が予測されるリスクの程度に応じて行うことが求められます。
ここでは、リスク評価と対策について詳しく解説します。





 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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ヒューマンエラーは、労働安全衛生総合研究所の高木氏によると12分類に
分かれるそうです。これによると、
 1.無知、未経験、不慣れ
 2.危険軽視、慣れ
 3.不注意
 4.連絡不足
 5.集団欠陥
 6.近道・省略行動本能
 7.場面行動本能
 8.パニック
 9.錯覚
 10.中高年の機能低下
 11.疲労
 12.単調作業による意識低下
の12分類が挙げられます。

これらの12分類についてよく知り、要因を取り除くと、ヒューマンエラーの防止に
つながると言われていますが、さて、日常業務の中で、これらの要因を一つ一つ
発生しないように対策することはまず、不可能ですね。

そこで当研究所ではヒューマンエラー要因を4分類し、ヒューマンエラー発生の
背後にあるしくみの不備を是正する手順を提案しています。
 1;熟練度、教育・訓練要因
 2;内部/外部行動影響要因(PSF)
 3;情報要因
 4;組織・システム要因

を参照してください。

上記で述べたヒューマンエラーは、主に製造工程で発生する場合を想定した
ものであり、結果として、市場で、製品の故障や事故につながると考えられます。

そこで、次に製品の故障や事故を評価し、重要度に応じて対策するという
リスクアセスメントについて考えてみましょう。
まずリスクについてですが、その程度を、以下の計算式で表します。

 リスク=発生頻度×影響(危害の程度)


アセスメントとは、対象の実力や価値を見極め、動作や影響の定量化を行う
ことです。
今までは、基準に照らして合格しているか、不合格かを検査し、認定したり
承認することが品質管理の役割でしたが、定量化して評価し査定、見積りを
行うことを目的とします。

つまり、ヒューマンエラーが原因となって、発生する故障や事故が、市場で
どのくらいのリスクが存在するかを想定することで、どのような対策を行うか
を決定します。

例えば、ねじを1本締め忘れたために、部品が外れケガをしたという事故が
発生したとします。そしてその事故は、年間1万台中、3件発生したとすると
発生頻度は3/10000件となります。
そして、けがの程度は、いずれも通院治療を行っていたとします。

リスクは、下図のR-MAP法でランク付けします。
R-MAP法は、日本科学技術連盟で考案されたリスクを評価するツールです。

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上記の市場で発生した事故をR-MAP法に当てはめると「A領域」に相当する
事が解ります。
このため、リスク評価を行うためには、市場のデーターを収集・分析すること
が非常に重要になるのです。

R-MAP法では、Aランク、Bランク、Cランクの3つのランクに分けそれぞれ
ランクに応じて対策方法を考えることになります。
(続く)

posted by k_hamada at 22:00| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

うっかりミスとヒューマンエラー・手抜き、近道行為とは

工場のヒューマンエラーは、「うっかり」ミスや、「手抜き」「近道」行為
などにより発生します。
これは、標準書を整備し、いくら教育しても防ぐことはできません。





 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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例えば、車に乗る場合は、必ずシートベルトを着用します。
しかし、シートベルト着用の法律ができた40年前はどうだったでしょうか?
ほとんどの運転者は、シートベルト着用はしていませんでした。
また最近は、後部座席でも着用が義務付けられましたが、まだほとんど徹底
されていません。

このように、人の行動は頭ではわかっていても徹底するには時間がかかります。
つまり、無意識のうちに動作を行う「習慣づけ」が必要であると考えられます。

では、製造業の現場ではどのような習慣づけが必要で、また定着させるための
手段は何が考えられるでしょうか?
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■ある中小企業の活動事例
習慣化は、粘り強く継続的に、全員参加によって成し遂げていくことが重要で
あるという事例を紹介します。

**工業株式会社(従業員80名)の安全衛生委員会は、会社側と従業員側から
5人ずつの10人で構成されている。安全衛生委員会は毎月1回開催されるが、
その前に安全パトロールを実施する。パトロールは安全衛生委員会の代表2人
製造現場から選ばれた5人の計7人によって行う。

製造現場からの5人は毎回交代するため、全社員は1年に1回は安全パトロー
に参加することになる。工場内を巡回し、少しでも危険が予測される箇所などが
あれば写真撮影し、パトロール後に問題点を指摘する。この時すぐには事故に
つながるとは思われないようなことであっても、万が一を想定し、徹底的に検証
する。

パトロールによって、普段は気にしなかったことでも気付くことがある。安全
管理はともすると安全委員だけの活動になりがちな面もあるが、パトロールで
全社員が参加することになり、社員自ら問題意識を持つようになる。そのため
社員1人ひとりのミス防止や安全に対するスキルアップにもつながっている。

パトロールによってささいなことも含め、毎月20件程度の問題が提起される。
しかし、小さな問題をきちんと受け止め、議論し、少しでも改善する方向へ
持っていくことによって、問題提起をした社員のミス防止・安全意識が向上する。

また、製品の積み方が不安定であれば、誰が見ても危険を指摘することができ
るが、実際に作業をしている人でなければ分かりにくい作業ミスによる危険と
いうものもある。そうした声をこまめに拾い上げることができる。細かなこと
を積み上げていくことで、大きな危険となるかもしれない芽を摘み取っていく。

同社では小さな事故が発生した場合や、事故にはならなかったが、事故につな
がったかもしれない事例を、「**工業安全速報」で社員に知らせ、対策を考える。

例えば、並べてあったコイル材にフォークリフトが軽く触れてしまい、コイル
材が将棋倒しとなったことがある。コイル材にキズが付き、またもしもその場に
がいたならば、災害につながったかもしれない。安全速報で全員に知らせ、
対策を考えてもらった結果、仮にフォークリフトが触れたとしても、製品
倒れたり、転がらないようにする簡単な置き台をつくった。

また、不安全行為対策書では事故につながりかねない不安全な行為があったとき
に状況を報告させ、対策を立てる。単に事故の発生状況を報告させるだけではなく
その事故が発生した原因、さらにその原因のそのまた原因といった具合に、
「なぜなぜ」と徹底的に追及する。事故を発生させてしまった人に、より深く考え
てもらうことで、反省材料にもしてもらおうというわけである。

不安全行為対策書は事故を起こした本人だけではなく、その作業に関係する人達
皆で考えて記入する。そして工長、係長、課長、次長、部長、安全管理者など
何段階ものチェックが入り、「なぜ」と問われるたびに書き直す。最終的に
役員が目を通す。

2.5Sに「習慣」を加え6S運動に
同社では5Sに『習慣』を加えた6S運動を毎月6の付く日に実施している。
5Sを習慣付けようという意味で、朝30分ほどかけて整理、整頓、会社周りも
含めて清掃を行う。
ゴミ1つ落ちていないようにすることで、納品業者さんに会社の周辺にまで目を
行き届かせている会社であることを意識してもらおうという狙いもある。**工業
にとって安全で一番重要なことは全員参加による日常のさまざまの活動を習慣づけ
ることなのである。

5S以外にも、現場の事情に応じて社員全員で習慣化に取り組むことが作業の
効率化、ミス低減、モチベーションの向上につながることが期待できます。
 ・報連相の習慣化
 ・指差し声出し確認の習慣化
 ・ヒヤリハット報告の習慣化

posted by k_hamada at 21:35| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

組織風土の問題とヒューマンエラー:再発防止・予防対策の進め方事例

工場のヒューマンエラーは、「うっかり」とミスだけでなく、組織の風土や
その場の空気に影響され「故意」あるいは「仕方なし故意」によって行われる
手抜き、近道、改ざんなども含まれます。





 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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手抜き、近道、改ざんなどの違反行為はなぜ後を絶たないのでしょうか。

●日本企業の場合、不正が発覚しても、経営陣も気づかず、首謀者もあいまいな
ケースが多いという特徴があります。

仕事をする上で現状が非効率であったり、不正がある場合には、本来、現状を
正すべきですが、その際には、多くの利害関係者と交渉し、説得するという
多大な労力を使う仕事が待っています。
優秀な人ほど、その労力の大きさをすぐに予想できるため、現状のまま続ける
ほうが合理的だと判断してしまいます。

その判断は特定の誰かが明確に命令したわけではなく、関係者同士が暗黙のうち
に損得計算をし、その結果のもとに、互いに合理的に行動することによって、
組織としての一連の不正を許してしまうのです。
そして不正が何年も続けば、それを正すための労力は、さらに大きなものになり
ます。新たに配属された従業員が、現状の不正に気づいたとしても、変革する
ことはほぼ不可能であり、不正は合理的に継続されてしまうのです。


では、このような不正は、どうすれば防げるでしょうか。
●一つ目は、何でも話しやすい、風通しのよい組織風土を作っていくことです。
そうすれば、不正の情報も上層部へ上げやすくなるでしょう。

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●二つ目は、大きな改革が必要な場合、内部昇進の幹部や経営者だけでは、力関係
を見れば、波風立てない方が合理的と判断されてしまいます。しかし、現在は
ネット社会であり情報は瞬く間に拡散します。内部の不正は、明るみに出た場合
企業のリスクとして決して低いものではないことを知ることが重要です。
そのため、「内部通報制度の導入」「内部監査における不正リスク対応」「研修等
による役職員のコンプライアンス意識向上」などがあげられます。

●三つ目として、最終的には、損得計算ではなく、「正しいことかどうか」という
人間の価値判断にかけるしかありません。
日本人の弱点は、こうした価値判断を避けるところです。主観的な価値判断より
客観的な状況により行動しようとします。なぜなら、「みんながそうする」という
保証があるため、責任を取らなくて済むからです。

不正を防ぐには、「正しいことをやる」という責任を伴った価値判断と行動が
できる人材が求められるのです。
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リスクランクABCに対応するヒューマンエラー対策

製造工程のヒューマンエラー対策を行う場合、出荷した製品の市場において
発生が予測されるリスクの程度に応じて行うことが求められます。






ランク付けしました。

 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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RMAP1.jpg
前回の解説で、市場で発生した事故をR-MAP法に当てはめると「A領域」に
相当する事が解りました。
このため、リスク評価を行うためには、市場のデーターを収集・分析すること
が非常に重要であることも説明しました。
R-MAP法では、Aランク、Bランク、Cランクの3つのランクに分けそれぞれ
ランクに応じて対策を講じます。

では、それぞれどのような対策を行えばいいでしょうか?
Aランク
 許容できない(耐えられない)リスク領域。
死亡や重傷あるいは後遺症の生じる障害を発生させる確率が社会的に許容
できないレベルであり、リスクが低減できない場合は、製品化を断念すべき
領域。 市場に製品がある場合は、リコール領域と考えられる。

Bランク
危険/効用基準あるいはコストを含めて、リスク低減策の実現性を考慮しな
がらも、最小限のリスクまで低減すべき領域。
例えば、薬品は、服用方法によっては副作用が生じますが、医師の処方を守る
ことによって効用が得られます。
家電製品に於いても、「危険」「高温注意」などの表示や、取りつかい説明書
に注意事項を記載することで、許容される領域です。

Cランク
危害の程度や発生頻度は低いと考えられ、無視できると考えられるリスク領域。
社会的に受入れ可能なリスクレベルです。

リスクは、設計時点、製造工程に於いて極力C領域まで、減ずることが求め
られますが、技術的に達成困難あるいは、企業として市場の状況を的確に
判断し、B領域でも可と判断することができます。

次回は、リスクに応じた対策内容について解説します。

(続く)
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情報伝達ツールの問題とヒューマンエラー:なぜ情報が伝わらないのか?伝え方の3原則とは?

ヒューマンエラーを情報伝達ツールの観点から見てみましょう。
現在は、情報化社会と言わるように、世の中にあらゆる情報があふれています。
しかし、企業の内部では、必ずしも必要な時に、必要な人(部署)に必要な情報
伝わっていないことも多く発生しています。





 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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多品種少量生産によって、複雑で様々な作業を、臨機応変に行わなければなら
なくなった最近の工場では決められた作業を繰り返すだけでなく、新たな要求や
新たな情報に基づく判断が必要になったり、高度な技能を要求される作業が発生
したりします。

しかし、情報伝達ツールは相変わらず、電話、口頭、e-mail、あるいは未だに
FAXを使っている例も見受けられます。

立った20,30人程度の企業でも、情報が共有されていないためにトラブルが
生じることも多く見られます。
情報化時代と言われている現代でも、意外と社内外の情報流通の悪さ、コミュ
ニケーション不足が指摘されています。

1.コミュニケーション活性化ツール
ミスを減らし、仕事の生産性(創造性・効率性)を向上させるためには、社内
コミュニケーションの良し悪しが大きく影響していると考えられます。

コミュニケーション不足は組織にさまざまな機能障害を引き起こします。また
コミュニケーションの基本は「顔」が見られる関係であるということも言えます。

現代社会において大切なのは、ITとフェイス・トゥ・フェイスのコミュニケー
ションをバランスよく持つことだと言われています。
では、コミュニケーション活性化ツールとはどのようなものでしょうか?

①「社内ブログ」「社内掲示板」
 日常業務上発見したノウハウ、ランチ情報、個人的意見などの情報発信する
 機能を社内に持つことは、スマホを使う今の時代の生活スタイルにも合致
 しています。

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② グループチャットツール
 e-mailに資料を添付したり、メールを送った後、わざわざ確認の電話をする
 など、今までの情報ツールは、スピード時代についていけない弊害が顕著に
 なってきました。

 ビジネスチャットツールと呼ばれる、業務で利用する、専用のチャット機能
 共有ファイル機能を持ったツールを新たに導入することによって情報伝達が
 格段に効率化すると考えられます。

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③ フリーアドレスオフィス
 フラット型組織の導入、プロジェクト単位で仕事する場合、社員一人ひとり
 の座席を特定しない「フリーアドレスオフィス」が一般的になりつつあります。

 自らの経験談になりますが、大部屋の区切りのない設計フロアーの中で仕事
 をしていた時、数十人の設計者と毎日顔を突き合わせて設計を進めることに
 よって、情報をすぐに伝える、あるいは情報をすぐにもらうことができるので
 非常に設計効率が上がります。

 プロジェクトチームの場合、一つのエリアに集まって仕事を行うメリットは
 はかり知れません。 

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④ スタンディング・ミーティング  
 スピード重視の内容の時に行う。
 現場で問題が発生したとき、速やかに関係者が集まって対策を練ることが
 求められます。まだ、現状が保持されいるうちに現場の状況を見ながら
 その場で、その日のうちに問題を解決することによって、お客様に迷惑が
 かからないようにすることが大事です。

 この場合、人数設定は少人数で、時間は短く区切って行うスタンディング
 ミーティングが有効です。

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2.情報伝達の責任は発信側にある
そのような中で、情報が不足したり正確でなかったりする場合は、間違った
情報を基に作業を進めてしまい、ミスにつながります。
また、情報を正しく理解しないまま作業を進めてしまうことも考えられます。

情報の発信元、情報の受け手ともに正しい情報をタイムリーに必要な人(部署)
に伝える、又は受け取るように努めなければなりません。

相手に指示内容を「伝えた」からといって、それだけで自分が期待した成果を
得られることはありません。伝えたい内容が相手に正確に「伝わる」ことで、
初めて結果が出ます。

ところが、意外と縦/横の情報ルートが確立していない企業が多いのも事実です。
情報伝達ルールが確立していないのです。

最近はネット社会で、すぐさま情報は伝わるはずですが、社内の事情となると
それが徹底されません。あるアンケート調査では、社内の風通りの悪さを感じ
ている人は80%以上に上っています。

当たり前のように聞こえるかもしれませんが、仕事の現場では、これを意識でき
ていない人がかなりいます。よく見られるのが、「資料作成の指示をしたのに、
後輩が全然わかっていない」「メールで連絡したのに、全然理解していない」
などと愚痴を言って、コミュニケーションミスの責任を「受け手」のほうに
転嫁するケースです。

でも、悪いのは本当に受け手でしょうか?
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コミュニケーションミスの責任は、発信者側にあるのです。
たとえどんなに素晴らしいビジネス戦略を考えたとしても、それを組織に伝え
ことができなければ実行されず、成果を得ることができません。「絵に描い
た餅」で終わってしまいます。

3.相手に1回で伝わる「伝え方」の3原則
では、相手にきちんと「伝わる」伝え方とは、どのようなものなのでしょうか。
相手に正しく「伝わる」ためには、雄弁であったり、声を大きくする必要はあ
りません。次の3つの原則を押さえておく必要があります。

[原則1]「短く」伝える
長い説明、長いメール、とても読みきれないほどの資料……。
自分が受け手側のときは、誰でも「明らかにダメ」だとわかるはずです。にも
かかわらず、自分が情報の発信側になった途端、「伝えなければならない」と
いう気持ちが強くなって情報を詰め込みすぎてしまい、長くなってしまうのです。

長くなってしまう原因は、自分の持っている情報をすべて発信しようとして
しまうからです。枝葉な情報までをすべて伝えようとして、結果、話に「背びれ」
「尾びれ」がついてしまいます。
大切なのは「最低限、何を伝えるべきか」。一番伝えたいメッセージを中心に、
伝える情報の「選択と集中」をするのです。

[原則2]「構造」を意識して伝える
情報が伝わらないのは、話す側の人が情報を論理的に「構造化」できていない
ために起こります。論理的に話をすること、これは世界共通のビジネスルールです。

いくら英語がうまくても、論理的に話ができなければビジネス上のコミュニケー
ションは成立しません。それは、日本人同士の日本語での会話でも同じです。

「昨日の件、どうなったの?」と聞かれたら、「まだ決まってません。なぜなら
ば……」と結論から話すだけで伝わり方は格段に違います。そのように話すため
には、物事を「構造化」して捉えることが重要なのです。

[原則3]「イメージ」で伝える
「この道をまっすぐ行って、3つ目の信号を右に曲がってください。そこには
コンビニがあるのでわかると思います。そして、そこからまっすぐ行って、2つ
目の信号を過ぎて、3本目の路地を左に曲がってください。その先に小さな薬局
があるので、そこを右に曲がって30メートルほど歩くと目的地に着きます」

このように口頭で説明されて、たどり着く自信はありますか?
会話するときには極力、紙に図や表、グラフ、絵を描いてコミュニケーション
するように心がけます。
特に、海外の作業者と仕事をするときに、こちらが英語で話しても伝わらない
相手が日本語で話してきても正しく理解できないという状況の中、紙に図を書き
ながらコミュニケーションすると格段に伝わりやすくななります。

人は、耳で聞いたり、目で読んだりした文字の情報を頭の中でイメージに変換
しています。簡単な日常会話ではあまり実感しませんが、仕事でちょっと難しい
話をしている場面を想像してみてください。

文字や口頭で伝えられた情報を、頭の中でイメージに変換する。このプロセスで
誤変換が生じてしまい、コミュニケーションミスの原因になります。ミスを回避
するためには、最初からイメージで伝えるように徹底すべきです。

posted by k_hamada at 21:00| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

製造業のリスク対応ヒューマンエラー対策(本質対策・防護対策・注意喚起)

製造工程のヒューマンエラー対策を行う場合、出荷した製品の市場において
発生が予測されるリスクの程度に応じて行うことが求められます。





ランク付けしました。そして、ランクに応じた対策が必要であることも分かり
ました。

 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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今回は、リスクを低減する対策内容の具体例について解説します。
対策の方法は、①本質対策、②本質対策が困難な場合、代替手段による対策
③本質対策や代替手段の対策が困難な場合、消費者に対する情報提供による
対策が取られます。

下表は、その具体例を表にまとめたものです。
ヒューマンエラーリスク対策.jpg
製品設計の場合と、製造設計の場合について、それぞれ具体的な対策内容を
列挙しました。

またその対策は、R-MAPによるランク(A,B,C)のどのランクに対応するのか
を示しています。

この表によれば、リスクランクがが大(A)の場合は、本質対策が求められ、誤操作
や誤使用による不具合を保護する対策(代替対策)は避けなければなりません。
リスクランクがBの場合は、代替手段でも可と判断します。

工程でヒューマンエラーによる不具合が発生した場合、チェックシートを追加する
作業者教育を実施して注意した、などの対策はリスクランクが大きい場合は
避けなければなりません。

本質対策として、工程の信頼性設計の考え方を適用し、作り易さ、ミスの起きない
工法を考慮した工程設計を行う事と、場合によっては設計部門へフィードバック
を行い設計図面の変更が必要となります。

次回は、リスクアセスメントのFTA/FMEAへの適用方法、ヒューマンエラー
対策への適用方法を解説します。

(続く)

posted by k_hamada at 20:50| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

工場の作業環境・人間工学的要因とヒューマンエラーの関係は?

工場の作業環境にヒューマンエラーを起こしやすい要因が隠れています。
人間工学・安全工学の観点から背後に隠れている要因を見つけて、ミス
防止の対策を講じることが重要です。




工場では目的に応じて機械や設備を配置し、作業内容・手順を設定し、照明
遮音、空調などによる作業環境を整備し、作業を実施している。
しかし、そうした機器やシステムの中には、使いこなすのが難しかったり、
かえって不便を強いるものが少なくない。また、作業者の特性に合わない
ような機器や道具を使うことになると、過度な負担が及び、作業ミスや
事故を起こすこともある。

これまでの人間工学研究では、負担軽減、生産効率の向上などの作業改善
を目的とした応用研究はされているが、実践的な活用がなかなか根付いて
いない。

作業者の負担の要因は、不良姿勢、視環境、中・重量物運搬、作業時間・
一連続作業時間・休憩時間、作業の手順、作業動線・レイアウト、服装や
履物、その他の環境(照明、温熱・振動など)など、作業によってさま
ざまである。
負担を知る方法として、作業をじっくり観察し、作業時間や生産数、機器
・道具・作業内容との関連を見る、作業周辺環境を測る、質問紙調査によ
る疲労調査、作業者からの意見を聞く、作業者参加型のグループワーク
などがある。

最も簡単に実行できるのは「観察」である。また、現場に根付く改善を
行うためには、専門家に任せるのではなく、当事者である現場の作業者
や監督者と共同に行う、参加型改善の考え方が重要である。

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“最新”多品種少量生産工場のヒューマンエラー徹底対策講座(8月6日東京).jpg
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働く人を取り巻く環境はますます変わっていくことが予想され、ニーズ
に合うものに変えていくという仕組みづくりが大切になる。
産業現場で人間工学を定着させていくには、働く人の健康や安全、安心
を基に、現場参加型のすぐ実行でき、効果が分かるような簡単な改善
から情報を集め、自社の良好改善事例集をつくり、情報の共有化する
工夫が必要である。
posted by k_hamada at 20:00| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

ポカミス・ヒューマンエラーの4つの要因とは?(情報要因/教育訓練要因/ハード要因/ソフト要因)

ヒューマンエラー(ポカミス)とは、人間が行うべき作業を適切に行わない
事により生じるエラーです。






ヒューマンエラーの要因を分類する方法は様々解説されており、当研究所
においても、製造業に当てはまる分類方法について、試行錯誤を繰り返して
来ました。

  ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

人間も、機械もインプット・処理・アウトプットの処理システムとみなすことが
できます。
人間は、臨機応変に判断力を駆使して、対応が可能ですが、反面ミスを犯しやすい
という欠点があります。
4つの要因.jpg
機械に置き換えられない手作業は、ミスが起き難くするように、プロセスを正し
くコントロールすることと、変動要因をなくすことがミスを少なくすることに
つながります。
従ってミスをした作業者を特定し処罰するのではなく、ミスをした内容を調査し
ミスの背景に潜む原因を特定することが大切です。

大量生産時代には、ひたすら作業者を訓練し、ミスを犯し易い作業はポカヨケ
冶具製作などを中心に対策を行ってきましたが、現在では多品種少量生産に
於ける4M変動管理に代表されるように、ものづくりの環境変化によって、その
要因も直接作業より、間接作業に重点が移ってきました。

ヒューマンエラーの要因として以下の4種類に分類できます。
 ①情報要因
 ②教育訓練要因
 ③ハード要因
 ④ソフト要因
組織風土要因)

それぞれの項目における内容の詳細は以下の通りです。

①情報要因
 ・口頭で伝達された内容を聞き違える(伝達手段・内容の問題)
 ・内容を先入観で聞き違える(正確に理解し判断する意識が薄い)
 ・無視(情報を無視し、自分の判断で処理する)
 ・情報無し、遅い(情報の発信元の問題)

②教育訓練要因
 ・教育・訓練の絶対的時間の不足
 ・背景の教育不足(なぜそうするのか)
 ・教育ツール、方法の問題

③ハード要因
 ・外部PSFの問題(温湿度・照明などの作業環境の悪化)
 ・機械、治工具などの故障、欠陥

④ソフト要因
 ・やりにくい作業(人間工学上、手順上)
 ・勘やコツを必要とする作業 
 ・組織風土要因(指示命令系統が曖昧、ルール違反の日常化)

ものづくりの環境変化によって、ヒューマンエラーの要因も変化が生じています。
ポカヨケなどのハード対策に注目するだけでなく、品質管理のしくみ上の問題と
捉えて解決を行っていくことが求められています。
posted by k_hamada at 20:00| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

FTA/FMEAとヒューマンエラーのリスク評価

今回は、リスクアセスメントのFTA/FMEAへの適用方法、ヒューマンエラー
対策への適用方法を解説します。






付けされたリスクに対する対策方法について解説しました。

R-Mapは,縦軸を「発生頻度」,横軸を「危害の程度」としたマトリクス状に
表し、リスクを定量評価するツールであり,社会的に許容されるか否かを視覚
的に判断できるように工夫されています。

 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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2008年に経済産業省は「電気用品安全法」や「消費生活用製品安全法」など
を改正し,開発設計段階でのリスク・アセスメントの実施を義務付ける方針を
表明しており、その場合R-Mapの導入を想定しています。
FMEAFTA.jpg
評価する対象のリスクの抽出には,これまでも製品設計でよく利用されてきた
FMEAやFTAなど、信頼性解析手法と併用して使用します。

上図のFTAでは、望ましくない故障事故について、トップダウンで要因を解析
して、対策します。
その対策をどこまで費用や手間を掛けて実施するかは、リスクアセスメントを
実施してA,B,Cランク付けを行い、ランクに応じて対策内容を決めます。
根本対策を行うのか、防護処置を施すのか、あるいは製品に注意シールを貼る
などの対策を選択し、発生した場合のリスクを最小限とします。

FMEAでは、故障モードを列挙し、そこからボトムアップで、想定外の事故・
故障を洗い出します。

自動車会社の場合、メーカーはAIAGのFMEAマニュアルにある評価水準 を使用
するように求めら、故障事故の発生頻度・影響の厳しさ・検出度をそれぞれ
1〜10点で採点して掛け合わせます。
そして、点数の高い方から対策するとされています。

しかし、この方法では影響の厳しさの点数が高くても、発生頻度は低くければ
重大な事故が見逃されてしまいます。
自動車は、たびたびリコールが発生しますが、重大な事故が見逃されることの
ないように万全な対策が求められます。

そこで、洗い出した想定外の事故・故障について、リスクアセスメントを実施
します。そうすることによって重大な事故を見逃すことなく対策が可能になります。
リスクアセスメントでは、発生頻度が低くても、影響の大きい事故はAランク
としてランクづけられるため、根本的な対策を実施しなければ、市場に出す
事は不可能となります。

posted by k_hamada at 20:00| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

ヒューマンエラー・ポカミス対策のうまくいかない理由:再発防止・予防対策の進め方事例

工場のヒューマンエラー(ポカミス)対策がうまくいかない理由は、一体
なんでしょうか?同じような不良が再発する、一つ一つ原因を潰しても
次から次と類似の不良が発生する!





なぜこのような状況が改善されないのでしょうか?

f00ac4a63a5cd92763cc3f3b58bac26a[1].jpgだからと言って、ポカミスの原因を
大脳生理学の分野に持ち込むのは
大きな間違いです。
誤認識や、判断ミスがなぜ起こるのか?
これをいくら考えても回答は得られません。

それよりも、人間はミスを犯すものと
いう前提で、対策を講じます。







 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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ミスを犯さないためには「ポカヨケ」「作業手順の教育」「検査工程を追加する」
などの対策は、色々な解説書でも書かれている内容です。

でも待ってください。
そんな事は判っていても、「人の入れ替えが激しい」「人が不足している」
「多品種少量生産で対策が追いつかない」などが現実の姿であります。

現場の実態を理解した上で、どうするのか?ここが重要なポイントです。

★ そこで、ヒューマンエラー対策がうまくいかない理由を3つに分けます。
① 三現主義の放棄
 現場は現場を熟知したプロの知見によって解明されるのであって素人が現場に
 行っても得られる情報はごくわずかでしかありません。
 「これはおかしい?」と直感する感性、洞察力なくして、原因究明はでき
 ません。関連会社などへ管理の丸投げは、現場の責任放棄です。

② 問題の放置
 日常業務のムリ・ムラ・ムダを現場ですぐに解決していくこと
 すぐに解決できない難しい問題も、解決ルートに乗せて処理します。
 すべての問題は放置されることなく、管理状態に置くことです。
 解決のフォロー、支援は管理層の職務です。

 しかし、製造工程の状態、作業者の作業中の動作などで何がムリ・ムラ
 ムダなのかが判断できなければ、そのまま問題が放置されてしまいます。
 職場の環境(温度・湿度・騒音・照明)、人間工学的に見て作業中の動作
 にムリが生じていないか?作業中断が多く発生する、機械の故障が多い
 修正や手直しが多い、情報の伝達が不十分でムダな作業が生じるなど、
 現場の管理監督層は、現場の状況を常に確認して、このような状況を改善
 していかなければならないのです。

③ 正しい対策方法を知らない
 解析手法は無理解のまま間違った内容で運用されている場合、問題は解決
 しません。一般に実施されている「なぜなぜ分析」はすぐやめるべきです。
 三現主義に基づき問題の状況を正しく把握し、しくみの改善を伴う再発
 防止策を講ずる、正しい対策手法を選択し、正しく使う、これが鉄則です。

これらは、品質管理の根幹を成している事項であり、正しい品質管理活動が
実施されなければ、物事は解決しないということなのです。

posted by k_hamada at 19:04| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

ポカミス・ヒューマンエラー再発防止手順:是正・予防対策の進め方事例

ヒューマンエラー要因と再発防止策について体系的にまとめたものです。

ヒューマンエラー(ポカミス)が発生したら、その不良は二度と発生しない
ように是正し、再発を防止しなければなりません。ミスを犯した作業者を
注意することは必要ですが、それだけで終わらせてはいけません。





不良原因解析2段階なぜなぜ分析法」は工場で発生するヒューマンエラーを
はじめとする様々な問題の再発防止を図るための解析手法です。

ヒューマンエラーは、下の絵の様に氷山に例えられます。
ミスとして現れるのは、表面に出ている氷山の一角であり、その背後にある
個人を取り巻く環境や置かれた状況に注目する必要があります。
氷山モデル.jpg


 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)
   
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1.ヒューマンエラーの分類
ヒューマンエラーは認知ミス、判断ミス、行動ミスは、スキル不足、過失、故意
によって引き起こされます。しかしこれは、表面上の現象であって氷山の一角です。
この人間の行動におけるミスを誘発する背景として

 ①現場の状況(作業環境、プレッシャー、焦り、スキル)
 ②管理の構造・体制(しくみ、情報の質、コミュニケーション、役割・権限)
 ③文化・風土(社内価値観、トップの考え、暗黙のルール)
があります。

この分類方法は、ミスの直接の原因を対策するだけでなく、ミスを誘発した
背景に潜む「管理の問題」を明らかにするために採用します。

2.ヒューマンエラーの原因調査
ヒューマンエラーの原因を調査するには、まず事実の確認を行います。

①5W1H;現場に足を運ぶ、エラーの状態を現物で確認する、変化点を確認する
②因果関係:そのエラー発生の直接原因と結果を、現場・現物・現実で確認する

事実を正しく捉えたら、次に「品質管理の観点」から原因を特定します。
品質管理の観点とは、品質管理のしくみを中心に捉えるということです。
しくみがあるのか?ないのか?、しくみを知っているか?守っているか?
その事実を調査します。

ヒューマンエラーの原因となる要因の分類は下図の通りです。

 ①情報要因
 ②人:経験・スキル要因
 ③PSF(外的・内的)要因
 ④組織風土要因

ヒューマンエラー要因.jpg

①情報要因
 ・作業者に対する情報提供はタイムリーに行われているか?
 ・指示を出す監督者が決まっているか?
 ・指示を出す監督者が複数いないか?
 ・情報の見える化がされているか?
 ・コミュニケーション手段(機能的なミーティング等)はあるか?

②人:経験・スキル要因
 ・その作業は、必要とするスキルの教育を受けた作業者が実施したか?
 ・作業の難易度に応じて作業者のスキルを規定しているか?(作業者認定制度)
 ・新人に対する教育訓練手順はあるか?(内容、期間、合否判定)
 ・基本作業の教育訓練実施手順はあるか?
 ・定期的にスキルを確認し、合否判定を行う手順はあるか?
 ・ルールを知らずに作業している作業者はいないか?

③PSF(外的/内的)要因
(外的:ハード要因)
 ・チョコ亭、設備トラブルで、作業のペースが乱されていないか?
 ・機械、設備、治具などの不具合が放置されていないか?
 ・暫定的、臨時的な方法がそのまま定着化していないか?
 ・温度・湿度・騒音・照明など作業を乱す要因はないか?
 ・作業台、椅子の高さなどは適切に調節されているか?
 ・部品や工具など整理整頓され、近くに配置されているか?
 ・仕掛品、完成品などの置き場、表示は明確になっているか?
 ・身体の姿勢、力、足場などにムリがかかる作業はないか?
 ・細かい作業は拡大鏡を使用しているか?
 ・ポカミス治具、工具を必要に応じて製作しているか?

(外的:ソフト要因)
 ・作業手順書・共通基本ルールは整備されているか? 
 ・ルールが、実態と合っているか?
  (作業手順書、規格書、操作マニュアルの改版作業)
 ・自工程検査の手順はあるか?
 ・作業中断時、再開時の手順は決められているか?
 ・基本作業を定義し訓練ているか
  (例;ねじ締め作業、プレス作業、カシメ作業・・)
 ・特殊工程の作業手順書は整備されているか?
  (例:溶接作業、半田付け作業・・)
 ・その製品固有の作業手順書は整備されているか?
 ・治具、補助具が正しく使われているか?
 ・複数のことを同時に行う作業はないか?
 ・異常発生時の報告、処置方法の手順は決められているか?
 ・設計変更、工程変更など発生時の手順は明確になっているか?
 ・準備、工程を流して確認、判定、正式に生産開始の手順が確立しているか?
 ・日常の管理項目、点検項目を明確にして確認を行っているか?
 ・問題が発生したら、放置せず、すぐに対策を講じているか?
 ・作業方法、作業環境などの改善を日常的に実施しているか?
 ・作業者、作業状況の問題を見える化しているか?

 (内的)
 ・身体・精神的健康は保たれているか?
 ・プレッシャーや焦りを感じているか?
 ・体調は悪くないか?
 ・上司や同僚と信頼関係が構築されているか?
 ・人の配置、健康状態管理、残業時間管理を行っているか?

④組織風土要因
 ・現場の日常管理がルールに沿って適切に行われているか?
 ・ルールをいつも守らない人がいないか?
 ・監督者がいつも現場から離れており、作業が野放しになっていないか?
 ・監督者が、ルール違反に対して厳しい姿勢で臨んでいるか?
 ・監督者自ら、作業に没頭していないか?

3.ヒューマンエラーの原因究明と対策
  (不良原因解析2段階法による)
ヒューマンエラー対策は、ミスを犯した作業者に注意することは必要だが、
それだけで済ませてはいけません。
 ①「因果関係」とミスを誘発した「現場ルールの原因」を究明し、それを
  取り除くこと。
 ②なぜミスの発生・流出を防げなかったのか?「共通ルールの原因」を究明
  し是正すること。
再発を止めるには、この2段階の対策が必要になります。
2段階法.jpg

●一段階目・・事実の把握・因果関係/ミスを誘発した現場ルールの原因と対策  
 ①情報要因:伝達手段、会議(朝礼、現場ミーティング)のルール見直し 
 ②人の要因:熟練度不足、教育不足に対する再教育実施(教育訓練ルール見直し)
 ③ハード要因:設備・治工具、作業環境の対策(管理ルール見直し)
 ④ソフト要因:作業指示書の見直し、順守徹底(職場巡回ルール)
   
  (注)内的要因については、労働安全衛生問題として別途対策します。  

●二段階目・・ミス発生・流出を防げなかった共通ルールの原因と対策
 ①工程設計・・・予防対策組み込みのルール、過去不具合フィードバックルール
 ②4M管理・・・異常検出・処置ルール、情報伝達ルール、初期流動管理ルール
 ③検査・・・検査方式設計ルール
 ④組織風土・・・社内価値観、暗黙のルール

現状のルール(規定)を基に、その内容の不備、欠陥を洗い出して、修正、改版
配付し、周知のための教育、啓蒙を実施する。

対策のレベルは、下記の様になります。
 ①不具合現象の除去(廃棄、修正、その他物理的な処置)
 ②人に対する再教育
 ③作業指示書などの現場ルールの改訂
 ④指示書に基づく再教育と実施確認(是正と再発防止)
 ⑤二度と発生、流出させないための共通ルール改訂(水平展開・類似問題の予防)

①または②だけでは、同じ不具合が再発します。
③、④、⑤まで実施することによって再発防止が図られます。

大切なことは、「しくみ」の不備や欠陥を是正し、2度と発生しない
「しくみ」の強化を図って行くことです。

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未然防止のヒューマンエラー対策:再発防止・予防対策の進め方事例

ヒューマンエラー(ポカミス)の未然防止、再発防止を図るためには、どのような
対策を行えばいいでしょうか?





品質管理の基本0601.jpg

手順書をいくら直しても、作業者をいくら再教育しても「次から注意しなさい!」
と言っているに過ぎず、ポカミスは無くなりません。

 ★ヒューマンエラー再発防止・予防対策(事例研究)

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ヒューマンエラーを根本からなくすには、しくみの対策が必要です。
エラーが発生してから「なぜ発生したんだろうか?」という発想から
 「このエラーはどうして防止できなかったのか?」
 「どうやったら再発しなくなるのか?」

という発想に切り替え、日常の業務の中で「未然防止」をどうやったら実現できる
のか、頭に浮かべる必要があるのです。

しかし、一般的に「未然防止」とは何か?「日常業務のしくみ」とは何か?
どのことを指しているのか?はっきり「これだ!」と理解している管理者は
多くないのです。

では、「未然防止」をどうやったら実現できるのか?
それは、ずばり以下の3つのしくみづくりを指します。
 ①作業指示しょなどの現場のルール・・・QC工程表(図)、作業指示書、マニュアル
 ②日常管理のルール・・・OJT、5S、異常の発見と処置、情報伝達ルールなど
 ③共通のルール・・・工程設計、生産管理、4M管理、検査設計ルールなど

つまり、ヒューマンエラーが再発するのは、この①〜③のしくみの不備または
欠陥があるからです。
例えば、ヒューマンエラーを予防するためQC工程図を作成する時点で「未然防止」
の管理項目をあらかじめ組み込んでおきます。
そして、日常管理のしくみを「もぐらたたき」から「未然防止」の管理の考え方
に切り替えて行く必要があるのです。
posted by k_hamada at 18:00| ★ヒューマンエラー・ポカミス対策 | 更新情報をチェックする

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